循征护理干预对妊娠糖尿病母婴结局的影响

陆 群,姚孝娟,孙海峰,周向丽,谈 静,陈明珠,吴 颖,曹 蓉,潘 丹,金 逸

(江苏省无锡市人民医院内分泌科,江苏无锡,214023)

近年来,我国妊娠糖尿病(GDM)及妊娠期糖耐量受损(GIGT)发病率不断升高,某些城市已达到7%～8%[1]。第三届国际妊娠期糖尿病工作会议规定,妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖代谢异常称为GDM[2]。现临床工作中,医护人员对普通糖尿病患者的强化护理干预比较重视,并且经过护理干预得到了很好的临床疗效,而对于GDM孕产妇的护理干预以往在临床上不够重视,所以更谈不上对GDM 孕产妇实施系统、科学、循证的护理干预,孕妇产前高血糖确实会造成各种妊娠不良预后的出现。本文报告护理干预对GDM母儿预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验组选择2009年1～12月在本院产检和分娩的经检查确诊为GDM的孕妇50例进行护理干预,患者平均年龄(27.16±3.57)岁,其血糖标准仅包括空腹及服糖后2 h两个点,受试者任一项血糖结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM[3];回顾性分析2008年1～12月在本院产检和分娩的确诊GDM(未干预)孕产妇的临床资料,选取与实验组平均年龄相近、孕周范围相同、身体质量指数(BMI)等因素无统计学差异的患者50例作为对照组。

1.2 研究方法

收集实验组干预前和对照组患者的临床代谢指标(空腹血糖、餐后血糖、甘油三酯、胆固醇)与实验组干预后(干预组)分别相比较;并比较两组孕产妇在母婴并发症及终止妊娠方式、新生儿发病率方面的差异。

1.3 对GDM孕产妇实施护理干预

科学化的心理调节:孕妇多为第一胎,缺乏怀孕及分娩的经验,妊娠也是妇女特殊的生理阶段,且妊娠合并糖尿病风险大,孕妇焦虑心理明显,情绪易紧张,血糖水平波动大。所以尽可能消除患者不良心理,达到与医护人员密切配合,有利于血糖的调节,完成安全孕期。讲解本科医疗条件、医疗技术,使其对安全性有良好的认识,帮助减轻心理负担;平时多与其沟通,关心孕妇的饮食和休息;指导其对自身和胎儿状况的认识等,以便及时通知医护人员。

个性化的生活方式,参加本科开展的糖尿病教育课堂:妊娠糖尿病知识讲座、为其制定个体化食谱和适合个人的运动处方、血糖监测技能指导、提供妊娠糖尿病知识的相关书面资料。①饮食治疗是GDM治疗的重要手段。约75%的孕妇的血糖可通过单纯饮食治疗得到有效的控制。理想的妊娠期糖尿病饮食,既能满足孕期母体和胎儿的营养需要,又不引起高血糖[4]。美国糖尿病协会(ADA)2001建议[5],肥胖者 BMI>30 kg/m2者每日热卡为104.6 kJ/kg,碳水化合物占每日总热能35%～40%;提倡少量多餐,每日分6餐,早餐占全天总热能的2/18,午餐和晚餐各占5/18,其他为上、下午及睡前加餐,饮食采取多样化,符合平衡饮食的需求,并做到定量、定时,以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为标准。②GDM孕妇有规律的体育运动,可降低血浆胰岛素浓度,改善胰岛素拮抗,增加外周组织对胰岛素的敏感性,防止妊娠期体重增加过度,降低高脂血症,无论孕前还是孕期的运动均可降低孕妇GDM的发病风险[7]。

正效应的血糖管理:4～6次/d的末梢血糖监测并规范记录,同时教会患者对监测结果进行简单的分析;如有特殊情况及时监测。对于饮食控制效果欠佳者,及早使用胰岛素治疗。教会孕妇胰岛素的使用方法及注意事项;严重时及时送医院处理;指导定期复查血糖并根据血糖水平在医生指导下调整用药。

系统化的胎儿监测:孕早期B超筛查胎儿畸形、定期监测羊水量、脐动脉血流,并通过尿雌三醇(E3)、妊娠特异性β-糖蛋白(SP1)检测胎盘功能。教会孕妇胎动计数法,孕28周后自测胎动,并适时增加产前检查次数,密切监测母亲及胎儿状况。在怀孕32周开始进行胎心监护,若血糖居高不下,应适时终止妊娠以降低孕产妇和围生儿患病率。

追踪式的孕妇随访:护士2次/周电话随访并记录,有特殊情况孕妇主动来电与护士联系或直接来院就诊。

不可忽视的并发症检查:GDM患者应该对糖尿病肾脏病变、神经病变、视网膜病变以及心血管病变、高血压、脂代谢紊乱、抑郁、甲状腺疾病进行评估和检查;特别容易出现眼部并发症,这与妊娠阶段引起体内激素分泌增多有关,因此指导患者每天对眼部进行护理,保持眼部的清洁,预防眼部并发症的发生。

2 结 果

见表 1、2、3。

表1 干预前、后糖脂代谢结果比较( ±s,mmol/L)

表1 干预前、后糖脂代谢结果比较( ±s,mmol/L)

注:对照组与实验组干预前相比,P>0.05;对照组、实验组干预前分别与干预组相比,均 P<0.05。

组别 空腹血糖 餐后血糖 甘油三酯 胆固醇对照组 9.7±1.1 15.6±1.8 1.65±0.28 4.85±0.70实验组 干预前 9.2±0.9 14.7±1.1 1.63±0.27 4.83±0.72干预后 8.1±1.0 14.4±1.1 1.51±0.22 4.63±0.61

表2 对照组与干预组孕产妇并发症及终止妊娠方式的比较(例,%)

表3 对照组与干预组新生儿发病率的比较(例,%)

3 讨 论

由表1可见,对照组与实验组干预前血脂代谢无明显差异;干预后与干预前及与对照组相比血脂代谢指标均有差异。这说明通过科学、有效、循序渐进的护理干预,对GDM孕产妇的血糖、血脂进行系统管理和治疗,代谢指标控制良好。

表2中对照组妊高症、羊水过多、产后出血、酮症酸中毒、早产率明显高于干预组(P<0.05),胎膜早破率和剖宫产率干预组低于对照组,虽然两组间无统计学差异,但干预后有一定的改善。考虑胎膜早破可能与糖尿病羊水过多、胎儿大、孕妇抵抗力下降、易合并感染等多因素有关;剖宫产考虑与剖宫产指征放宽、生产观念、孕妇年龄大、胎儿大、早产等有关。且GDM 孕妇由于临产体力消耗大,易致酮症酸中毒,且胎儿巨大易造成肩难产、产伤和胎儿窘迫,故GDM 孕妇应适当放宽剖宫产指征。

从表3可见护理干预对新生儿发病率的降低有显著临床效果。干预组巨大儿发生率仍有12%,这方面尚需加强管理,血糖控制理想者最好终止时间选择38～39周[8],有利于改善母儿预后;且产程中易引起宫缩乏力、产程延长、相对头盆不称,加之胎儿窘迫的增加,使剖宫产率增加,同时也增加了围手术期并发症。GDM 新生儿较易发生的并发症还有低血糖,可引起低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症及新生儿呼吸窘迫症(NRDS)。

本研究通过对一部分GDM患者实施以上系统、科学的、循序渐进的护理干预,患者血糖血脂指标显著下降,同时避免或降低了母婴相关并发症的发生,保证了母婴安全,降低了智力低下儿童出生率,提高出生人口素质,优生优育。但临床上绝大多数GDM和GIGT孕妇多无任何症状和体征,一旦出现症状,即对母婴危害已形成[8]。冯小静[9]等认为,GDM的筛查时间以24～28周为宜,但在临床工作中发现漏诊率较高,对有高危因素者(超重、家族史、年龄、不合理膳食、高脂血症、不良孕产史等)应在初诊时筛查[10]。国际糖尿病合并妊娠研组(IADPSG)目前建议,将妊娠糖尿病的诊断阈值降低,从而更好地反映妊娠高血糖对围产儿预后的负面影响,并增强临床筛查的简便性[11]。尽早进行高危人群筛查,有利于隐形糖尿病的发现。

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[10]张荣君,许 茜,刘爱民.青岛城区妊娠期糖代谢异常相关因素的调查分析[J].现代妇产科进展,2006,15(5):368.

[11]Metzqer B E,Gabbe S G,Persson B,et al.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnany[J].Diabetes Care,2010,33(3):676.