双胎妊娠阴道分娩的临床分析及护理

丁亚囡

(南通大学附属医院产房,江苏南通,226001)

作者对本院6年来双胎妊娠阴道分娩的资料进行回顾性分析,旨在认识双胎妊娠阴道分娩的危险因素,从护理环节提出积极的预防和护理措施,降低新生儿窒息率和死亡率,确保母儿安全。

1 资料与方法

本院自2004年5月至2010年4月共收住双胎妊娠121例,31例拟行阴道分娩,结果试产过程中1例头/臀位因双先露(头、足先露)造成梗阻性难产而剖宫产,其余30例阴道分娩。阴道分娩情况如下:初产妇29例,经产妇1例;孕妇年龄22～34岁,平均 25.5岁;孕周 28+1～38+3周,平均33+3周;30例双胎分娩60例活产新生儿,体重950～2 700 g,平均1 781 g。

胎位:头/头20例,头/臀8例,臀/臀1例,臀/头1例。

妊娠并发症:本组孕妇并发早产 28例,占93.3%;胎膜早破16例,占53.3%;宫缩乏力14例,占46.7%;脐带脱垂 1例,产后出血 1例,新生儿畸形1例(唇腭裂)。

2 结 果

新生儿孕周与围产儿结局的关系:60例活产新生儿中,孕期<35周的44例,其中发生新生儿窒息18例(40.9%),围产儿死亡7例(15.9%);孕期≥35周的16例,其中发生新生儿窒息1例(6.3%),围产儿死亡1例(6.3%)。两组新生儿窒息率、围产儿死亡率比较均有统计学差异(P<0.05),孕周越小,发生率越高。

新生儿体重与围产儿结局的关系:60例活产新生儿中,体重<1 500 g的16例,其中发生新生儿窒息9例(56.3%),围产儿死亡6例(37.5%);体重≥1 500 g的44例,其中发生新生儿窒息1 0例(2 2.7%),围产儿死亡2例(4.5%)。两组新生儿窒息率、围产儿死亡率比较均有统计学差异(P<0.05),孕周越小,发生率越高。

3 护 理

3.1 产前护理

首先加强产前宣教,指导孕妇正规产前检查,及时发现及纠正高危因素,预防早产、胎膜早破的发生。其次做好心理护理,本组资料双胎妊娠胎膜早破、早产低体重儿发生率高,产妇常因担心胎儿预后而焦虑、紧张,甚至恐惧,致使保胎效果不理想、产时宫缩乏力、产程延长、胎儿宫内窘迫。护理人员应关心、体贴产妇,多与其沟通交流,讲解保持良好心理状态的重要性、做好分娩知识及注意事项宣教,耐心解答疑问,满足其合理需求,给予心理安慰、情感支持,解除其紧张、恐惧心理,避免不良心理对产程的影响。

3.2 产时护理

双胎妊娠阴道分娩,并发症较多,密切观察3个产程,对可能出现的情况制定相应的应对措施。

第一产程常见异常情况的观察、护理:①宫缩乏力。由于双胎妊娠保胎期硫酸镁应用的后遗效应及双胎子宫膨大,肌纤维过度伸展,易导致宫缩乏力,产程延长。产程中密切观察产妇的宫缩情况及产程进展;注重能量供给,保持良好的体力,促进产程正常进展,防止宫缩乏力导致产程延长、胎儿宫内窘迫。严格掌握缩宫素使用指征,发现宫缩乏力,遵照医嘱,专人守护,按操作规程使用缩宫素。一般给予0.5%的缩宫素,滴速自4～5滴/min开始,调节宫缩至间隔2～3 min,持续30～40 s,避免宫缩过强、过频,影响胎盘血供,从而导致胎儿宫内窘迫,发现胎儿宫内窘迫立即停用缩宫素。本组产妇14例发生宫缩乏力,经缩宫素的应用,未发生产程延长,无因缩宫素的使用引起胎儿窘迫。②梗阻性难产。本组1例梗阻性难产行剖宫产为头/臀位,第二胎儿臀位、胎膜早破,胎足下降落在第一胎儿胎头旁、与第一胎儿先露同时下降引起;另双胎臀/头位易发生胎头交锁导致难产;单羊膜囊双胎,胎儿内旋转障碍;或胎膜早破,羊水量减少,甚至流尽,子宫壁紧裹胎体影响胎儿内旋转,致持续性枕横位、枕后位,引起宫缩乏力、产程延长、难产率增加。本组资料中有6例持续性枕横位、2例持续性枕后位,产程得到密切观察,能及时识别和正确处理梗阻性难产,顺利阴道分娩,对降低新生儿窒息、围产儿死亡具有重要意义。③胎儿宫内窘迫。双胎阴道分娩,早产儿、低体重儿较多,对宫缩、产程的耐受性差,加上胎膜早破,子宫壁紧裹胎体,失去羊水对胎儿的缓冲作用,脐带、胎盘受压,宫腔感染;此外,单羊膜囊双胎,脐带缠绕,皆可致胎儿宫内窘迫。产程中给予持续低流量氧气吸入可有效地降低胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的发生[1];左侧卧位以增加胎盘血液灌注;使用双胎监测仪严密观察两胎儿胎心音的变化,本组资料中胎儿宫内窘迫9例,通过胎心音监测仪及时发现胎心率基线异常、减速等情况,得到及时诊断、处理。如发现胎儿宫内窘迫无法纠正,宫口已开全,则行阴道手术助产结束分娩;宫口未开全,短时间内不能分娩,则行剖宫产抢救胎儿。

第二产程的护理:双胎阴道分娩,第一产程的处理原则与单胎无差别,关键是第二产程,尤其第二胎第二产程的处理。因第一胎儿娩出后子宫收缩、胎盘血流量降低,易导致第二胎儿缺氧、胎盘早剥等,而对第二胎儿不利;另双胎第二胎儿先露不正发生率较高,阴道助产增加,使新生儿窒息增加[2]。因此第二产程的处理,助产人员必须要有丰富的经验、熟练的助产技术。产时常规行会阴切开术,防止胎头过度受压引起颅内出血。第一胎儿娩出不宜过快,以免发生胎盘早剥。胎儿娩出立即断脐,胎盘端脐带夹紧,防止第二胎儿失血,;同时助手在腹部将第二胎儿固定成纵产式,下推先露于骨盆入口处,并监测胎心音,注意阴道流血;等待1～2次宫缩后,胎儿先露部已入盆固定,行阴道检查,了解第二胎儿先露,排除脐带脱垂、胎盘早剥,在宫缩间隙用小针尖行人工破膜,使羊水缓慢流出,防止羊水栓塞、胎盘早剥及脐带脱垂的发生。通常10 min左右第二胎儿娩出。有研究报道两胎娩出间隔时间以不超过15 min为宜,间隔>15 min者,第二胎儿窒息率显著高于≤15 min的[3-4],若等待10 min无宫缩,可在人工破膜后加用缩宫素,及时娩出第二胎儿。若发现脐带脱垂、胎盘早剥,及时产钳或臀牵引娩出第二胎儿。第一胎儿臀位,第二胎儿头位,为避免胎头交锁,分娩时助手在腹部上推第二胎头,使第一胎儿娩出。阴道分娩臀位风险远高于头位,易发生脐带脱垂、复合先露、后出胎头困难、新生儿窒息等,要特别引起重视。本组资料中1例第二胎儿足先露,破膜后脐带脱垂,立即行臀牵引娩出胎儿。

第三产程的护理:积极处理第三产程,防止产后出血。第二胎儿前肩娩出后即予缩宫素10 U肌肉注射,胎儿娩出后腹部置1～1.5 kg沙袋,以腹带包裹,防止腹压骤降引起休克。胎盘娩出后予缩宫素30U静脉点滴,维持3～4 h。仔细检查胎盘的完整性,并判断是单卵双胎抑或是双卵双胎。及时处理宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤等所致的出血,减少产后出血量。本组产妇1例因宫缩乏力致产后出血得到及时诊治。

3.3 产后护理

重视新生儿窒息复苏的抢救。双胎并发症中早产是最为关键的问题,是围产儿窒息、死亡的主要原因[5],尤其妊娠<32周或胎儿体重<1 500 g者,阴道分娩,由于胎位、宫缩、产程的影响,新生儿窒息率、死亡率增加[6]。因此分娩前做好窒息复苏的各项准备,将环境温度调节至26℃,新生儿红外线辐射抢救台调至32～35℃,对新生儿用物如衣、被等进行预热处理。备好羊水吸引机、新生儿气囊面罩复苏器、氧气、气管插管用物、药物等;要有经验的儿科医生、熟练阴道助产技术的助产士和经验丰富的产科医生配合,严格按规定方案进行。整个复苏过程注意保暖,用温热毛巾擦净新生儿身上的羊水、血渍,使新生儿皮肤温度维持在36.5℃左右以降低其耗氧量。胎儿娩出后即取头低足高位,争取在新生儿第一口呼吸前吸净口、鼻腔内羊水、粘液。重度窒息、Ⅲ度羊水、分泌物较粘稠不易吸出者,在气管插管下吸。使用气囊面罩复苏器加压给氧能较快提高血氧饱和度,通气频率30～40次/min,手指压、放时间比为1∶1.5,压力不宜过大以免新生儿肺组织损伤;在距脐带根部约15 cm处断脐,保留脐带,以利复苏时用药,待复苏完成后再次断脐。复苏过程中尽量减少医源性因素造成的损害,预见到可能发生的情况,及时采取有效的复苏措施,提高新生儿生存率。本组产妇分娩早产儿56例,新生儿窒息19例,经积极处理,除2例臀位、极低体重儿抢救无效死亡外,其余皆复苏成功。另有6例低体重儿转新生儿科因并发症死亡。

[1]秦凤芝.产时吸氧对母婴影响的研究[J].护理学杂志,2004,19(10):13.

[2]马金凤.双胎妊娠不同分娩方式对新生儿窒息的影响[J].职业与健康,2003,19(10):62.

[3]廖文燕,左绪磊,陈涤瑕.双胎妊娠中不同分娩方式对新生儿窒息的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(7):433.

[4]李 新,李惠琴,崔 蓉.双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局111例临床分析[J].临床医学,2005,25(8):40.

[5]岳梅红.双胎妊娠围生儿预后相关因素分析[J].中国优生与遗传杂志,2003,11(2):52.

[6]漆洪波,李 燕.双胎妊娠致梗阻性难产的预防[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):92.