阿加曲班在尿毒症高危出血患者维持性血液透析治疗中的疗效分析

董春玲,施海涛,国春玲,潘淑杰,杨庆春,于海涛,柏 琳

(齐齐哈尔医学院附属第五医院黑龙江大庆龙南医院肾内科,黑龙江 大庆市,163000)

血液透析是目前治疗慢性肾功能不全尿毒症期的常用替代疗法,在血液透析治疗过程中若抗凝不充分,透析器内凝血和纤维血栓形成使透析有效容量下降,清除率降低,将影响透析效果,从而影响透析患者的治疗效果和长期存活率。由于肝素易导致出血等严重并发症而危及患者生命,低分子肝素钙由于具有半衰期长、抗凝迅速的特点[1-4],已受到高度重视。但急、慢性肾衰竭患者由于手术、创伤及尿毒症毒素抑制血小板功能,通常存在出血倾向或活动性出血而致肝素应用受限,既往高危出血患者在行血液透析时采用的体外肝素或无肝素透析法,操作复杂,副作用大,心功能不全者及血压低时不能耐受,容易产生体外循环凝血 。目前有专家提出:对于合并出血或出血高危风险的患者,可选择阿加曲班作为抗凝药物[5]。阿加曲班对凝血酶具有高度的亲和性,具有较好的抗凝效果以及临床安全性,且不受年龄、性别和肾功能的影响。本研究探讨阿加曲班在合并出血以及高危出血患者血液透析过程中的应用疗效。

1 临床资料

2010年1月～2011年4月,随机选取于我院行维持血液透析的慢性肾衰竭高危出血倾向患者38例,其中包括血尿、牙龈出血各1例、鼻出血、皮下淤斑、咯血各2例,消化道出血后无明显大呕血以及便血者4例,APTT轻度异常15例、血小板降低者13例,其中男18例、女20例,年龄 37～57(46.4±10.6)岁;所有患者均规律透析2～3次/周,4 h/次。每例患者观察2个月。2组性别、年龄、病情、血凝状况(P均>0.05)。排除条件:①TT和APTT严重异常,有活动性出血患者;②肝功能异常;③严重营养不良;④对肝素、阿加曲班或透析材料过敏;⑤合并肿瘤、妊娠、严重感染和创伤等。

治疗组18例,透析开始时给予首次剂量阿加曲班5～10 mg,追加剂量以 3～5 mg/h给药,透析结束前20 min停用。

对照组20例,无肝素透析,透析前冲管方法同常规透析,透析血流量250～300 mL/min,每20～30 min给予盐水150～200 mL冲管。

结果见表1-3。

2 讨 论

在抗凝过程中,凝血酶是病理情况下主要的血小板激动剂,通过与血小板表面的凝血酶受体作用,使血小板活化。间接凝血酶抑制剂如肝素具有潜在的副作用,因此,直接凝血酶抑制剂的开发成为研究热点。以阿加曲班为代表药物,这类药物只作用于凝血酶的活性部位。阿加曲班是日本三菱制药株式会社等首先合成的精氨酸衍生物。可直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合,灭活凝血酶,有效抑制纤维蛋白的形成、血小板聚集、凝血因子V、Ⅷ和≫和蛋白C的活性[6]。阿加曲班还有调节内皮细胞功能。抑制血管收缩,下调各种导致炎症因子的作用[7]。阿加曲班无免疫原性,与肝素抗体没有任何交叉反应。不产生任何中和或者非中和抗体,效价恒定,一般在用药过程中无需任何剂量调整。与常用药物(包括阿司匹林)之间不存在相互作用和干扰,具有良好的剂量耐受性。在相当宽的剂量或浓度范围内无出血等不良反应,无明显的副作用[9]。这些独特的作用机制和良好的药代动力学特点决定了阿加曲班可以克服肝素和低分子肝素的许多不足,为急性或慢性肾功能不全血液透析患者治疗提供安全、充分的抗凝[10],阿加曲班由血液净化管路动脉端输入,可达到滤器充分抗凝,回输人体内后可快速代谢,对体内的凝血过程没有影响,透析器对其清除有限,不需频繁调整剂量[11]其疗效和安全性在常规血透中得到了证实[12],在健康志愿者中静脉注射阿加曲班(n=18)或肝素(n=18),评估其对APTT峰值的影响。阿加曲班对APT T的影响随剂量缓慢增加,而且呈线形关系,剂量增加 8倍(30～240 μ g/kg)时APT T峰值仅增加 2倍(39～75 s),而肝素明显而快速影响APT T,剂量增加2倍就可使APTT峰值加4倍(64～141 s),剂量大于或者等于30 μ/kg时,APT T常常超过400 s。

表1 治疗组与对照组透析前后凝血项比较( ±s)

表1 治疗组与对照组透析前后凝血项比较( ±s)

与透析前后相比,＊＊P<0.01。

治疗组(阿加曲班)对照组(无肝素组)凝血指标透析前 透析后2 h 透析结束后1 h 透析前 透析结束后1 h APTT(s)42.54±5.28 63.88±18.32＊＊ 44.16±8.13 43.26±7.76 43.88±4.10★○PLT(109/L)76.4±16.2 74.8±12.4 78.6±17.4 70.2±15.9

表2 治疗组与对照组治疗前后透析器凝血程度分级比较(例/%)

表3 治疗组与对照组透析前后穿刺点压迫时间出血现象比较

本研究通过针对阿加曲班在尿毒症患者合并出血以及高危出血患者维持性血液透析治疗中观察表明:阿加曲班治疗组与无肝素对照组透析前、透析后1小时APT T、PLT改变均无显著性差异(P>0.05),透析后2 h与透析前、透析后比较具有显著性差异(P<0.01),本研究结果提示透析后2小时APTT测定值是透析前1.5～2.0倍,说明阿加曲班治疗组具有较好的抗凝效果,对透析后凝血象无明显影响,具有临床安全性,但无肝素组在透析过程中出现明显透析器凝血情况,与治疗组比较具有显著统计学意(P<0.01),这也是临床上采取无肝素透析不可避免的副作用,有很多患者不能耐受而导致提前结束透析而不能达到理想的透析效果,在该研究中血尿、牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、咯血等患者无明显进一步出血加重情况,治疗组与对照组透析前后穿刺点压迫时间与出血现象比较(P>0.05),适用于高危出血倾向患者。

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