全髋置换术治疗成人股骨缺血性坏死

袁永集

（娄底市第三人民医院，湖南 娄底 417500）

成人股骨缺血性坏死是临床骨科一种较为严重的疾病，重者可致残，轻者影响患者生活质量，给患者及家人和社会造成很大困扰。很多原因均可引发该病，如先天发育不良、骨折、长期大量饮酒等，该病严重影响患者的身体活动能力，给患者生活造成极大不便和痛苦，是目前骨科治疗中的一个难题[1]。全髋关节置换术指的是用人工股骨头和髋臼假体替代已经被破坏的髋关节的手术方式，它可以改善患者关节功能，使患者生活质量有所提高，目前临床应用广泛[2]。我们通过对患者身体情况、股骨头坏死类型、疾病所处时期等情况综合考虑，对72例股骨老年股骨缺血性坏死晚期患者行全髋关节置换术进行治疗，取得了较好效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2005年11月至2008年11月，娄底市第三人民医院收治了200例成人股骨缺血性坏死患者，患者基本情况为：男性148例，女性52例，36～45岁患者55例，46～60岁患者70例，60岁以上患者75例，其中66例患者被诊断为酒精性股骨头缺血性坏死，80例患者为股骨颈骨折、髋关节脱臼致股骨缺血性坏死，52例患者为皮质类固醇应用性股骨头缺血性坏死，2例患者为不明原因的股骨缺血性坏死，单侧股骨头坏死125例。双侧股骨头坏死75例。

1.2 方法

根据患者的年龄、股骨头坏死类型、疾病所处时期，我们按照青壮年早期股骨头坏死采用非手术治疗和姑息性手术治疗为主，晚期老年患者采用全髋置换术进行治疗为主。

1.2.1 全髋置换术治疗方法

采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，90°侧卧位。取改良Hardinge入路，即以股骨大转子为中心作髋关节外侧纵切口，近侧长度约为远侧的2倍。沿切口方向切开阔筋膜，劈开臀中肌中前1/3交界区大转子止点处并填塞纱垫止血，应避免将臀中肌向近侧分离太远，以防损伤臀上神经。于股骨外侧起点处切开股外侧肌并连同臀中肌前侧止点向前游离翻开，边外旋髋关节边使用电刀行骨膜下剥离，直至完全暴露转子间区、变形股骨头和髋臼。屈曲、内收、外旋髋关节将股骨头脱位。行股骨颈截骨术，彻底切除病变滑膜组织及增生肥厚关节囊的内层部分。使用髋臼锉逐级磨锉髋臼，直至软骨下骨呈均匀点状出血，但应始终保（15±10）°的前倾角和（40±10）°的外展角。选用比髋臼锉尺寸大2mm的非骨水泥型髋臼假体。股骨近端扩髓后，选择并安装非骨水泥型或骨水泥型股骨柄假体。试模并安装股骨头假体。复位人工关节后屈髋屈膝＞90°、内旋和外旋均45°无脱位，关节腔内置负压引流管。缝合关节囊、臀中肌及股外侧肌等，关闭切口。

1.2.2 围手术期处理

术前常规检查同单侧股骨头缺血性坏死，利用模板初定双侧假体型号。术前≥1d开始应用抗生素。

1.2.3 术后处理

全髋置换术患者术后易并发深静脉栓塞及发生股骨头脱位。护理人员应遵照医嘱给予患者足够的液体，使患者的血液黏度降低，防止血液浓缩。术后护理人员要注意观察患者双下肢是否等长，是否出现皮肤发红状况，是否出现循环障碍迹象；观察患者皮肤温度是否正常、手术部位是否平整光滑，有无异物突出感或者条索感；询问患者感觉以及疼痛情况，观察患者术侧是否出现肿胀。嘱患者采取适当的体位。术后3d可以知道患者行髋关节和膝关节的屈伸训练，活动量及时间以不引起明显疼痛为宜，可随着时间的推移，指导患者逐渐增大活动范围；术后7d患者可以半卧位坐起，膝关节可完全屈曲伸展，可以进行＜90°髋关节屈曲；术后5周患者可以进行CPM功能锻炼，做屈臂、伸膝练习，每天做俯卧2～3次，每次持续时间以30min为宜。出院时嘱患者坚持正确的锻炼方式，增加活动量要循序渐进，避免过激。

1.2.4 疗效及并发症的统计

术后3个月和6个月进行Harris全髋关节评分以及并发症统计。

1.3 统计学处理

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，且以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

手术时间3.7～5.4h，平均4.8h，术中出血580～1250mL，平均770mL，术中输血800～1400mL，平均1140mL。X线平片示假体位置良好。

2.1 患者术前和术后Harris全髋关节评分

由表1可以看出，患者术前术后的髋关节功能评分差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。

表1 患者术前和术后Harris全髋关节评分

2.2 并发症

见表2。

表2 患者并发症比较[例（%）]

3 讨 论

成人股骨缺血性坏死的致病原因非常多，临床对于这种病的治疗应根据患者的自身情况、股骨头坏死种类、疾病所处时期选择合宜的方法进行治疗。目前，成人股骨缺血性坏死的治疗方法主要有非手术治疗、姑息性手术治疗、全髋置换术3种方式，不同的治疗方法适合不同的患者情况[3]。按照股骨头坏死全髋置换术的治疗指南，年龄＜50岁、早期或者体弱多病、糖尿病患者等不适合采用全髋关节置换术，临床以非手术治疗或者姑息性手术治疗为主。针对适合采用全髋关节置换术的患者，采用其治疗可以有效地缓解髋关节损伤所致的疼痛以及功能障碍，提高患肢功能，改善患者生存质量。

尽管全髋置换术治疗股骨头缺血性坏死是一种较成熟的标准化手术，但仍是创伤较大的选择性手术。应与麻醉师共同综合评估患者的一般状况、肝肾功能、心肺功能及水与电解质平衡情况等。技术要点：①手术组人员应具备完善的手术技能且配合默契，尽量缩短手术时间；②戴雪松等[4]认为外展角最好不超过55°，以使股骨头中心位移方向基本指向内上方；③最近的资料显示非骨水泥型股骨头缺血性坏死在年轻患者中更有优势，术后髋关节满意度优于骨水泥型[5]。由于ANFH患者相对较年轻，大部分均选用非骨水泥型的髋臼和股骨柄假体，本组23例46髋（92%）。对于年龄较大、骨质疏松明显者则选用骨水泥型股骨柄假体；④直接外侧切口行首次THA手术可降低术后脱位[4]，改良Hardinge入路保留了臀中肌和股外侧肌功能的完整性，操作相对简单且破坏性较小。本组在（40±10）°范围确定双侧外展角，减少了髋臼假体的异常应力，保持了髋关节的稳定性；⑤拉钩位置不当、螺钉固定髋臼位置不当均可损伤坐骨神经（SN）[6]，故手术应快中求稳，严格操作规程。

临床采用全髋关节置换术治疗股骨头缺血性坏死术后的常见并发症有：深部静脉栓塞、术后感染、人工骨周围骨溶解、低血压、假体脱位等。这些并发症的产生和患者自身身体状况、所用假体材料、术后护理、术后患者功能锻炼等有较大关系。人工髋关节是由人工髋臼和人工股骨头组成，随着材料科学的不断发展，人工髋关节已由最初的金属材料发展成了现在的超高分子聚乙烯材料，大大减少了患者术后并发症的发生。但是假体周围骨溶解的问题仍然存在，国内外学者曾尝试过采用高绞联聚乙烯金属、氧化铝陶瓷和陶瓷等三种材料组合成关节面材料，希望藉此达到减少或者消除人工髋关节和人体骨头间产生的聚乙烯磨损颗粒，能从源头上防止骨溶解的产生，但是经过临床应用发现，这些材料的使用的确可以减少骨溶解的产生，但是距离彻底消除骨溶解并发症的产生还存在较大的差距。术后合宜的护理和早期功能锻炼指导可以减少患者术后并发症的产生，患者术后早期活动可以有效预防下肢深静脉血栓的形成。通过医护人员对患者进行康复训练指导，可以使患者循序渐进、科学的恢复髋关节的功能，达到关节重建的目的[7]。

总之，临床治疗股骨缺血性坏死首先要根据患者的自身实际情况及不同的股骨缺血性坏死类型选择适宜的方法进行治疗，术后要进行合宜的护理和康复训练指导，可以使患者取得较好的近期治疗效果及远期康复效果。

[1]王义生,毛克亚,李月白,等.酒精性股骨头缺血性坏死发病机理的实验研究[J].中华骨科杂志,1998,18(4)：231-233.

[2]胡军,周江南.成人股骨头缺血性坏死研究的历史与现状[J].中国矫形外科杂志,2004,12(17)：1337-1338.

[3]毛宾尧.人工髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社,2003：407-422.

[4]戴雪松,严世贵,何荣新,等.全髋关节置换术中的髋臼外展角和磨损的关系[J].中华骨科杂志,2002,22(5)：257.

[5]纪泉,文良元,路奎元.全髋关节置换术后脱位的研究进展[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(10)：718.

[6]杨景武,史晓林,王宏志.人工全髋关节置换术中坐骨神经损伤的应用解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(12)：806.

[7]贺元茂.成人股骨头缺血性坏死的治疗特点[J].中国临床康复,2006,10(44)：86-88.