持续腰池引流治疗重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血的临床观察

李 勋 李舜元 王 飚

（双流县第一人民医院神经外科，四川 双流 610200）

重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍重，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是重型颅脑损伤中常见的一种病理改变，是由于颅脑创伤引起蛛网膜下腔内的血管断裂、脑挫裂伤的渗血及颅内血肿的血液进入蛛网膜下腔所致，是加重继发性脑损害的重要因素[1]。外伤性蛛网膜下腔出血患者存在多种并发症，以脑血管痉挛和脑积水最为严重，在颅脑外伤患者预后中起主要因素。因此及时有效的治疗对于患者来说具有重要意义。

重型颅脑损伤患者救治困难，需要综合措施抢救治疗，早期手术治疗后，颅内引流管常在72h内拔除，但是，患者蛛网膜下腔、脑室积血常未完全引流出，目前大多数采用腰椎穿刺方法引流，但引流效果较差，患者恢复困难，出现多种并发症。双流县第一人民医院神经外科在2009年2月至2011年2月期间，采用腰椎穿刺置入引流管持续腰池引流替代常规腰椎穿刺引流脑脊液，临床观察，治疗效果有改善，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例中男45例，女35例，年龄10～80岁，平均（39.5±10.3）岁。致伤原因：车祸伤49例，高处坠落伤24例，其他类型7例，其中23例为复合伤，包括骨折12例，闭合性胸部损伤8例（肺挫伤5例，血气胸3例），闭合性腹部损伤3例（脾破裂1例，肝破裂2例），手术前第一次行CT检查为伤后0.5～3h，平均1.1h，手术时间为CT检查后0.5～2.5h，平均1.25h，术前GCS评分分别为3～5分30例，6～8分35例，9～12分15例。瞳孔改变情况 双侧瞳孔散大为9例，单侧瞳孔散大45例，双侧瞳孔正常26例。

1.2 CT表现

所有病例均有蛛网膜下腔或脑室出血。硬膜下血肿最常见，达39例，脑内血肿21例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤13例，后颅凹血肿7例。

入院病例随机分为两组：治疗组48例，对照组32例。两组患者根据其年龄、性别、入院时GCS评分、头颅CT检查、病情及损伤严重程度经均衡性检验，两组存在可比性。

1.3 治 疗

全部手术治疗。手术治疗方法：①硬膜下血肿清除术后，伴有脑挫裂伤者可同时根据脑组织挫伤的轻重决定是否行破碎脑组织清除，根据颅内损伤情况及颅内压力情况决定是否行额、颞极切除、去骨瓣行减压。②硬膜外及脑内血肿清除术后可根据病情及颅内损伤情况及颅内压力而定。③多发伤则视具体情况作相应处理。术后常规治疗包括保持呼吸道通畅，保持引流管通畅，估计短期内不能清醒者尽早作气管切开。维持循环、内环境稳定，促进脑功能恢复，控制颅压，预防脑血管痉挛，早期给予胃肠内外营养支持，预防消化道出血，预防感染等。

所有患者均放置硬膜下、硬膜外引流管，引流管在24～72h内拔除后治疗组即在L3～L4或L4～L5间隙行腰椎穿刺置管术， 穿刺成功后置入Medtronic腰大池置管，深度为3～6cm，置入成功后可见有血性脑脊液流出，固定腰大池引流管，连接三通阀及灭菌引流袋密闭系统。引流管最高点可根据脑脊液引流情况及患者表现调整，一般高于侧脑室Monro孔水平5～15cm。引流量控制在每天100～300mL，平均每小时引流量控制在5～15mL。定期行脑脊液常规、生化检测及细菌学检查，并行药敏实验。拔管指征：脑脊液肉眼观察澄清，连续2次测颅内压正常；脑脊液中红细胞＜100×106/L；脑脊液中蛋白＜0.8 g/L 即可拔管[2]。拔管后以2%碘伏于置管处消毒后予无菌敷料加压包扎，观察患者生命体征、神志、瞳孔，置管穿刺点处有无脑脊液渗漏，通常引流时间不超过2周。对照组常规腰椎穿刺引流血性脑脊液。见表1。

表1 治疗组与对照组相关数据

2 结 果

见表2。

表2 术后随访3个月结果

脑积水发生率：治疗组和对照组分别出现脑积水1/48例（2%）和4/30例（13%）， 两组间比较差异有显著性意义。

3 讨 论

3.1 tSAH 是颅脑损伤患者，特别是重型颅脑损伤常见的临床具体表现。外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤造成。主要为脑挫伤造成蛛网膜破裂，脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，可弥散至全脑，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿和脑内血肿相关。tSAH 对脑组织可造成多种继发损害，主要有：①tSAH 刺激及红细胞碎裂可释放多种有害物质包括（5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等），这些有害物质可继发引起脑血管痉挛（CVS），CVS可使脑血流量（CBF）进一步下降，减少脑部供血，可加重脑水肿，并且有导致脑梗塞的可能。②tSAH 后血液可阻塞中脑导水管、第三、四脑室、基底池及蛛网膜粒的绒毛孔，可影响脑脊液循环和吸收。③tSAH 可致Ca2+通道开放，从而使细胞内脂质和蛋白质的正常代谢受到破坏，严重者导致神经细胞死亡。创伤性蛛网膜下腔出血是诱发交通性和（或）阻塞性脑积水的主要因素。因此，积极正确地处理tSAH 对预防脑血管痉挛、防止及减轻脑积水十分重要。

3.2 传统的治疗方法主要是反复腰穿引流、置换脑脊液[3]，不仅创伤大，不能及时清除脑脊液中的血液及降解产物外，而且不能快速缓解对脑细胞造成的继发性损害，出现脑血管痉挛和脑积水等严重并发症。持续腰大池引流脑脊液是治疗外伤性蛛网膜下腔出血的一种新方法，近年来在神经外科已得到广泛开展。

持续腰大池引流脑脊液的机制：首先脑脊液由所有脑室内的脉络膜丛分泌而产生，通过侧脑室-三脑室-四脑室-枕大池及蛛网膜下腔流到上矢状窦旁蛛网膜颗粒被吸收。腰大池持续引流通过脑脊液循环途径可将蛛网膜下腔内血性脑脊液及时排出体外，避免血性脑脊液对脑血管的刺激，引起脑血管痉挛，同时还可以加速脑脊液循环、促进脑脊液生成。从而有利于形成脑脊液的良性循环演变，有利于疾病的治愈。

3.3 腰大池持续外引流的优点

①操作简单、留置时间长，能达到充分的引流目的，治疗组引流量明星多于对照组。②创伤小，避免频繁腰穿、减少患者痛苦及损伤，减少医师工作量。③腰大池引流可减少脑脊液起到降低颅内压，且能控制引流量及速度从而使颅内压得以平衡，避免了腰穿所致引流量引流的不均衡而形成的压力梯度，减少脑疝发生的概率。本组部分患者有颅内压监护明确提示持续腰大池引流后颅内压明显下降，减少脱水剂用量，减少对容量及电解质干扰。④同时脑脊液检验、检测颅内压、鞘内给药更方便。⑤能加快脑脊液的循环、减少对脑血管的刺激，有利于减轻脑血管痉挛引起一系列并发症。

3.4 持续腰大池引流最常见的并发症有

①颅内感染：由于长期置管可并发逆行性颅内感染，因此在预防性抗感染的同时应尽量减少留置时间，脑脊液外观正常，生化检查基本正常，达到引流目的及时拔管，本组平均保留时间10d。置管过程中严格无菌操作，避免颅内感染，定期行脑脊液常规、生化及细菌学检查。保持置管处敷料清洁干燥，定期行留置导管和一次性颅脑外引流器连接口处消毒。②引流过度造成颅内压过低，诱发新的出血，引流过快甚至可引起枕骨大孔疝的可能，应根据穿刺的初压来决定引流的速度和量，本组患者均是手术后充分减压病例，无诱发脑疝出现。③脑脊液瘘，一般与留置时间较长形成瘘道，拔除后未行局部加压包扎有关。一般出现后经加压包扎及局部缝合后均可愈合。④局部神经损伤，一般与穿刺部位及操作的熟练度有关。⑤引流管堵塞，出现后可行生理盐水冲洗或重置引流管。本组患者采用Medtronic腰大池置管，较多数医院采用硬膜外麻醉包引流管直径大，质地软，堵塞少。3.5 综合上述，持续腰池引流治疗重型颅脑损伤蛛网膜下腔出血方法简便易行，较腰椎穿刺引流能提高治愈率改善预后，优点更多，可以推广应用。

[1]吴晓华,陈杰,单国进.持续腰池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J].浙江大学学报(医学版),2001,30(1)：31.

[2]齐一龙,季学满,周国庆,等.腰池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血[J].中华急诊医学杂志,2003,12(11)：765-766.

[3]廖春明.外伤性蛛网膜下腔出血的持续腰池引流治疗[J].中国临床医药研究杂志,2004,(130)：55.