西藏自治区非结核分枝杆菌耐药特点及临床特征初步分析

黄丽萍 石 荔* 魏淑贞 巴 桑 西 洛

（1 西藏自治区人民医院感染科，西藏 拉萨 850000；2 福建省疾病预防控制中心，福建 福州 350007）

分枝杆菌属中除结核分枝菌和麻风分枝菌外，还有许多具有抗酸染色特性的菌群。自1885年最早分离出耻垢分枝杆菌以来，迄今已发现百种以上，历来对此命名甚多，目前将除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌之外的分枝杆菌统称为非结核分枝杆菌 （non-tuberculosis mycobacterium, NTM）这个名称[1]。近年来，结核病的发病有上升趋势，难治、复治结核患者中，部分是非结核分枝杆菌引起的非结核分枝杆菌肺病，但常被医生疏忽。近年来，国外NTM病的发病率增加[2]，国内有NTM引起的肺病及医院感染屡有报道[3-5]。为了解西藏NTM菌株的耐药情况和NTM肺病的临床特点，我们对2008年3月至2010年7月在西藏疾病预防控制中心结核病实验室分离、培养的分枝杆菌培养物菌种鉴定、耐药性检测及其临床资料分析。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2008年3月至2010年7月，收集西藏疾病预防控制中心结核病实验室收集的涂阳的痰标本。每份标本对应一份临床资料调查表。

1.2 标准菌株的来源

中国药品生物制品检定所和中国疾病预防控制中心结核病实验室提供的结核分枝杆菌H37RV、牛分枝杆菌及非结核分枝杆菌共17个菌株。

1.3 试验方法与判断标准

1.3.1 菌种鉴定按照《全国结核病细菌学检验规程》和中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》[6]。结果判断见表1。

1.3.2 药敏试验

采用WHO推荐的比例法。异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）购自美国Sigma公司。培养基中INH、RFP、EMB、SM浓度分别为0.2、40、2.0和4.0μg/mL。以含药培养基上生长的菌落数除以对照培养基上生长的菌落数乘100%计算耐药百分比。耐药百分比＞1%，则认为受试菌对该抗结核药物为耐药。

2 结 果

2.1 菌型鉴定

共收集到412株分枝杆菌，经菌型鉴定，18株为NIM，占4.4%。

表1 分枝杆菌培养鉴定结果判断标准

2.2 临床情况

18例NTM肺病患者中有6例男性，12例女性，年龄分布为14～62岁，平均年龄40岁。18例患者的临床症状主要症状为咳嗽、咳痰、发热、咯血等；肺部病变范围广，以中年患者多见。其中咳嗽、咳痰18例（100%），气促11例（61%），咯血8例（44.5%），发热7例（38.9%），乏力、盗汗5例（27.8%），胸痛3例（16.7%）；并发肺部感染8例，胸腔积液4例；合并糖尿病2例，病毒性肝炎1例；病变范围6个肺野6例（33%），5个肺野7例（38.9%），3个肺野3例（16.7%），1个肺野1例（5%）；病灶位于两侧者14例（77.8%），右侧3例（16.7%），左侧1例（5.6%）；形成空洞6例（33.3%）, 多为胸膜下薄壁空洞，病变以斑片浸润、结节状、纤维条索、薄壁空洞为主。

2.3 耐药情况

经比例法进行药物敏感性试验，18株NTM对INH、RFP、SM和EMB的耐药数分别为16例（88.9%）、14例（77.8%）、17例（94.4%）和4例（22.2%），合计耐药率为100%，耐多药（至少耐异烟肼和利福平2种以上药物）14例（77.8%）。

2.4 治疗及转归

18例患者全部经抗结核药物治疗6个月至18个月，痰菌阴转1例（占5.6%），3例出院门诊治疗期间失访，6例因治疗效果差，病情渐重，并发肺部感染死亡，余8例痰菌仍阳性，其中4例应用克拉霉素、阿米卡星、乙胺丁醇、左氧氟沙星等治疗，疗效正在观察中。

3 讨 论

我国对非结核分支杆菌研究起步较晚，2000年结核病流行病学抽样调查NTM分离率为11.1%[7]，本研究中，NTM分离率为4.4%，可见NTM流行低于全国水平。18例病例可以总结出非结核分支杆菌肺病在临床上的特点：中年患者多见, 本组病例35～45岁者有11例，占61%。病史时间长，症状轻重不一，进展缓慢。主要症状以咳嗽、咳痰、气促、咯血、发热为主，缺乏特异性，容易与肺结核相混淆，影响诊断和治疗。X线胸片[8]显示病变范围广，两侧同时受累多见，并且应用抗结核药物疗效差，大部分患者持续排菌。

本研究中NTM的总耐药率为100%，对INH、RFP、SM和EMB的耐药率分别为88.9%、77.8%、94.4%和22.2%。NTM肺病的有效治疗方案有待临床上进一步探讨，抗NTM特效药物也有待研究开发。

NTM是一种环境分枝杆菌，广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中，人可从环境中感染而患病，水和土壤是重要的传播途径，致病性NTM主要侵犯肺部。NTM肺部与肺结核的临床表现、X射线胸片特征极为相似，仅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片是无法区分的，临床上往往在没有抗酸杆菌菌型鉴定的情况下进行抗结核治疗，这是造成误诊的主要原因。西藏地区是结核病高发区，因此临床上在对肺结核做出诊断之前应该首先与NTM肺病进行鉴别。

[1]田艳生,崔幸琨.130株结核分支杆菌药敏试验结果分析[J].中华检验杂志,2002,25(4)：236.

[2]王忠义,张宗德,张本.非结核分支杆菌病流行趋势[J].中华结核和呼吸杂志,2003,23(5)：263-265.

[3]吴龙章,蔡杏珊,关玉华等.66例非结核分支杆菌肺病临床分析[J].中国防痨杂志,2003,25(4)257-259.

[4]夏祥新,桂晓红.非结核分支杆菌病96例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4)：239-241.

[5]胡忠义.非结核分支杆菌与医院感染的爆发流行和预防控制[J].疾病控制杂志,2002,4(4)：350-353.

[6]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程[J].中华结核和呼吸杂志,1996,18(1)：28-31.

[7]中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[C].北京：人民卫生出版社,2003：60-65.

[8]吕圣秀,蒋克珉.非结核分支杆菌肺病39例X线征象[J].临床肺科杂志,2003,8(2)：145.