自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的影像学检查

陈则君 综述 孟宪平 审校

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection, SISMAD)是指夹层仅局限于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）而无主动脉受累。临床罕见，尸检其发病率为0.06%[1]。自1947年Bauersfeld发现第1例以来，全球报道约120例[2]，由于其临床表现无特异性，易漏诊、误诊。随着无创性检查如超声、多层螺旋CT血管成像（multi-slice spiral CT angiography,MSCTA）及MR血管成像（MR angiography, MRA）的广泛应用，临床检出SISAMD越来越多。本文复习相关文献报道，以提高对SISMAD的认识。

1 病因、病理及临床特点

SISMAD的病因不明，不同于高血压和主动脉夹层间的关系。高血压、吸烟、中膜囊性坏死、动脉粥样硬化、外伤、先天性结缔组织疾病（Marfan综合征，Ehlers-Danlas综合征）、肌纤维发育不良及医源性损伤可能为病因[1，3～8]。组织学显示中层弹力纤维减少、断裂、黏液样变性和坏死，平滑肌组织丢失。从发病区域看以东亚最多，其次为欧洲与北美。陈跃鑫等[1]荟萃分析了101例病例，其中男性85例，占84.16%，年龄38～87岁，77.23%的患者年龄在40～60岁之间。SISMAD临床急性期常表现为腹部及腰背部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀；慢性期表现为餐后腹痛、恶心、呕吐、腹泻，血便及体重减轻[3，4，6]。腹痛症状可能由夹层本身或夹层继发肠缺血引起[4，6]。但也有高达31%（10/32）的病例无明确临床症状，因其他目的行检查时意外发现[5]。

2 影像检查方法

2.1 超声检查 超声波（ultrasound, US）作为一种廉价和无创性技术，是腹痛患者首选的检查方法。SMA扩张和撕裂内膜显示对夹层的诊断有帮助，但是假腔内血栓可能阻碍内膜片显示[7]；多普勒超声检查能提高诊断的敏感性，并可用于术中评估肠管活性以及用于支架植入术后的随访[7，8]。但肥胖患者及肠管内积气较多的患者，超声检查对SMA往往显示不佳；并且超声依赖操作者的经验，难以给出临床医师熟悉的相关三维解剖结构。

2.2 X线检查 腹部平片对诊断没有特异性，平片仅可以显示夹层继发肠缺血后肠壁增厚，肠管扩张、积气、积液等肠梗阻征象。

2.3 血管造影 常规数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是显示腹腔动脉病变的“金标准”，具有显示细节清晰、诊断的同时可进行血管内治疗的优点。Ryan等[9]总结了15例SISMAD血管腔内治疗病例，随访11.4个月（2～38个月）均无腹痛，其中包括1例4个月后夹层扩大，仍可再行血管腔内治疗。但DSA检查具有一定的创伤性和危险性，不能直接显示血管壁变化，只能显示对比剂充盈的管腔情况，当假腔不被对比剂充盈时则无法显示。

2.4 CT检查 随着MSCT的不断发展，其快速的扫描，更高的Z轴分辨率，覆盖更长的解剖范围，联合功能强大的后处理软件，作为诊断动脉病变的手段，已基本取代了DSA。最新的荟萃分析认为MSCT(4～40层)诊断急性肠系膜缺血总的敏感性为 93.3%(95% CI 82.8% ～97.6%)，特异性为95.9%(95% CI 91.2% ～98.2%)，可作为急性肠系膜缺血一线成像方法[10]。

SISMAD的直接征象包括增强后动脉期见撕裂游离内膜（图1、2）、假腔内血栓形成（图3）或壁间血肿[6]。假腔在增强横断面CT图像上呈环形或新月形，以新月形居多，多种重组方法可充分显示（图4）。夹层破口的部位多位于SMA距起始部1.5～3cm处（图5），故Solis等[11]推测夹层可能是由于SMA在胰腺下缘处受压形成切应力造成的，此处SMA由固定转为游离状态，受到的血流冲击力大，容易造成内膜撕裂。

SISMAD的间接征象主要包括肠系膜上动脉直径增粗、密度增高、周围脂肪间隙模糊[6，12]（图6、7）以及夹层继发的肠缺血征象。CT不仅可以发现肠缺血征象，也可对缺血的范围作出判断。多种图像后处理技术综合应用，有利于解剖结构及病灶细节的显示，清晰显示腹腔动脉血管的腹腔解剖关系、变异，为临床治疗提供指导和帮助。与DSA相比，CTA的优势在于同时显示肠系膜动脉管壁情况及肠系膜、肠管，对于病因诊断及病变范围显示更加全面[13]。

CTA诊断SISMAD的优势在于：①检出SMA内撕裂游离内膜，明确夹层诊断；②显示真腔、假腔的形态以及假腔内是否有血栓形成；③明确分支血管受累情况；④显示夹层继发的肠缺血改变等。MSCTA的不足在于SMA管腔较细，且活动度较大，显示夹层远端破口难度较大，往往显示不清。

2.5 MR检查 对比增强MRA（contrast enhanced MRA, CEMRA）亦能很好地显示SISMAD[14]。但任宏等[15]比较了CTA、MRA对腹腔动脉显示能力后认为CTA对腹腔动脉的显示能力和清晰度均高于CE-MRA。SMA管腔较细，腹部的呼吸以及肠蠕动等均可能影响CE-MRA图像质量；MRA对钙化显示不佳；且部分患者有MR幽闭恐惧症，携带支持生命体征电子设备的患者难以应用以及扫描速度慢限制了急诊患者的应用，临床应用较局限。

3 影像学分型

Sakamoto等[4]根据夹层的影像学特点将SISMAD分为四型：Ⅰ型为真假腔均通畅，可见假腔的入口和出口；Ⅱ型为假腔无出口；Ⅲ型为假腔血栓化，真腔可见溃疡样病变；Ⅳ型为假腔完全血栓化。Yun等[5]在此基础上做了补充和修正，将SISMAD分为三型，Ⅰ型为真假腔均通畅，可见假腔的入口和出口；Ⅱ型为真腔通畅，假腔无血流；可分为两个亚型，Ⅱa型为假腔无出口，Ⅱb型假腔内血栓形成，常伴真腔狭窄；Ⅲ型为SMA闭塞，即补充了夹层伴SMA闭塞。由于病例数尚少，上述分型没有包括夹层破裂病例，因此分型方法需要完善。

理论上讲，Ⅰ型患者的血液动力学没有明显改变，假腔血流也相对稳定，适合保守治疗。Ⅱ型由于假腔血流不通畅，部分病例由于假腔血流张力较高，有夹层进展的风险。Ⅲ型患者由于血流中断需血管重建[2]。在诊断明确、肠系膜血运没有受夹层的严重影响、无腹膜炎时，应给予保守治疗。没有缺血性肠坏死或腹膜炎征象，经保守治疗后腹痛症状没有明显缓解时，应考虑采取腔内修复术；若出现肠坏死后腹膜炎征象则应积极采取手术治疗[16]。

最近还有学者根据患者的临床表现及持续时间、体征及辅助检查结果将SISMAD分为单纯型和复杂型[2，3]。单纯型：除腹痛、恶心呕吐等临床表现外，没有腹膜炎体征，而且实验室检查无相关的异常发现，CTA等影像学检查仅提示夹层存在。复杂型：①肠道缺血坏死的症状和体征；②动脉瘤破裂先兆；③夹层和瘤体在进展；④真腔进行性狭窄或血栓形成或栓塞。上述4条满足其中之一者为复杂型。另外，对于怀疑肠道缺血坏死而无法肯定时，腹腔镜诊断性探查是一种合适的选择[3]。对于单纯型患者，保守治疗可取得良好的近期治疗效果，甚至无需抗凝治疗；复杂型患者往往需要包括开放手术在内的血管重建才能取得好的近期治疗效果[2]。

4 鉴别诊断

需与SMA栓塞鉴别。SMA栓塞多有原发病，栓子多为心源性，常位于距SMA起点4～7cm、大的分支起点处，多位于结肠中动脉起始部[17]。平扫表现为栓子略高密度，CTA表现为SMA及分支中断、充盈缺损及肠壁强化减弱。SISAMD则多可见撕裂内膜片及假腔。SMA附壁血栓患者一般见于年龄较大、大多有高血压病史的患者，动脉壁常有钙化，血栓在CT上显示常不连续，不呈弧形，但有时难以与夹层鉴别。

总之，随着多层螺旋CT技术的迅速发展，MSCTA具有检查速度快、无创、操作简便、重复性好等特点，能早期明确SISMAD,了解SISMAD并发症情况，为临床处理（保守治疗、介入及手术治疗）提供丰富的影像信息，成为SISMAD首选的检查方法。

致谢：南京军区南京总医院放射科张龙江博士在本文修改时给予宝贵意见。

[1]陈跃鑫, 刘昌伟, 刘暴. 孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃分析. 中华外科杂志, 2008, 88(47): 3345-3348.

[2]许永乐, 熊江, 郭伟, 等. 孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策 略.介入放射学杂志,2010, 19(9): 694-697.

[3]Subhas G, Gupta A, Nawalany M, etal. Spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm.Ann Vasc Surg, 2009, 23(6): 788-798.

[4]Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, etal.Imaging appearances and management of isolated spontaneous of superior mesenteric artery dissection.Eur J Radiol, 2007,64(1): 103-110.

[5]Yun WS, Kim YM, Park KB, etal. Clinic and angiographic follow-up spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(5):572-577.

[6]Suzuki K, Furui S, Kohtake H, etal. Isolated dissection of superior mesenteric artery dissection: CT findings in six cases. Abdom Imaging, 2004, 29(2): 153-157.

[7]Gouëffic A, Costargent A, Dupas B, etal. Superior mesenteric artery dissection: case report. J Vasc Surg, 2002,35(5): 1003-1005.

[8]Casella IB, Boasch MA, Sousa WO Jr. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement:case report. J Vasc Surg,2008, 47(1): 197-200.

[9]Gobble RM, Brill ER, Rockman CB, etal. Endovascular treatment of spontaneous dissections of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg, 2009, 50(6): 1326-1332.

[10]Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and meta-analysis.Radiology, 2010, 256(1): 93-101.

[11]Solis MM, Ranval TJ, McFarland DR, etal. Surgical treatment of spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression. Ann Vasc Surg, 1993, 7(5): 457-462.

[12]Morita S, Ueno E, Masukawa A, etal. Hyperattenuating signs at unenhanced CT indicating acute vascular disease.Radiographics, 2010, 30(1): 111-125.

[13]全冠明, 袁涛. 多层螺旋CT腹部血管成像及临床应用.放射学实践, 2007, 22(6): 619-623.

[14]Shih MCP, Hagspiel KD.CTA and MRA in mesenteric ischemia: Part 1, Role in diagnosis and differential diagnosis. AJR, 2007, 188(2): 452-461.

[15]任宏, 阮建江, 章士正, 等. 腹腔动脉螺旋CT与磁共振血管成像的对照研究. 中国医学计算机成像杂志, 2008,14(2): 135-138.

[16]吴彬, 张健, 王雷, 等. 孤立性肠系膜上动脉夹层患者的非手术治疗. 中华医学杂志, 2008, 88(1): 25-27.

[17]王亚军, 李铎, 刘强. 急性肠系膜上动脉栓塞17例分析.中国现代普通外科进展, 2005, 8(2): 125-126.