国际妇产科协会子宫内膜癌分期标准的修订与超声诊断的探讨

张 丹 ZHANG Dan

李燕东1 LI Yandong

王 茜2 WANG Qian

孟 焱1 MENG Yan

翟 林1 ZHAI Lin

郑 蓉1 ZHENG Rong

1. 首都医科大学附属复兴医院超声影像科北京 100038

2. 首都医科大学附属北京地坛医院物理诊疗科 北京 100015

子宫内膜癌是原发子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来世界范围内发生率有上升趋势，特别是年轻患者的发病率在上升。2009年国际妇产科协会（international federation of gynecology and obstrics, FIGO）重新修订了子宫内膜癌的手术分期标准[1]。本文依据新的手术分期标准及临床工作体会，探讨子宫内膜癌的超声表现与手术分期的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2002-08～2010-07在我院行超声检查并行子宫全切术、获得子宫内膜癌大体标本的患者71例，年龄31～85岁，平均54.03±11.89岁。其中育龄期患者16例，围绝经期患者21例，绝经后患者34例。除2例为绝经后体检发现子宫内膜增厚外，余患者均表现为异常子宫出血。对照组为子宫内膜增生过长患者137例，年龄 21～73 岁，平均 39.8±9.5 岁。

1.2 仪器与方法 ACUSON SEQUOIA 512彩色多普勒超声诊断仪，ATL 3000彩色多普勒超声诊断仪；阴道探头频率4～8MHz。检查时间：阴道停止出血3天内[2]。经阴道超声检查内容：测量研究组与对照组患者宫腔回声的厚径[3]，观察子宫颈结构及盆腔淋巴结，比较内膜癌患者和内膜增生过长患者宫腔回声厚径的差异。

所有全切子宫标本及诊断性刮宫子宫内膜均行病理检查。子宫内膜癌全切子宫标本行HE染色后光镜下分型，按2003年WHO子宫内膜癌的分型标准分为Ⅰ型癌（雌激素依赖型，也称子宫内膜腺癌）和Ⅱ型癌（非雌激素依赖型）[3]。依据2009年FIGO分期标准确定手术分期，将内膜癌患者声像图表现与手术分期进行对比分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件包进行统计分析，以表示；应用独立样本t检验比较研究组和对照组宫腔回声的厚径，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔回声厚径 内膜癌组患者宫腔回声厚径平均为19.1±10.2mm，增生过长组宫腔回声厚径平均为13.3±5.8mm，两组差异比较有统计学意义（P＜ 0.01）。

2.2 分型及分期 分型及分期、肌层浸润深度与分期见表1、2。63例Ⅰ型内膜癌中，超声检查提示内膜病变57例；Ⅰ期51例，漏诊3例，误诊2例，均为ⅠA期；漏诊病例中宫腔回声厚径＜10mm 2例，合并宫壁巨大病变1例；误诊病例均合并内膜息肉，其中1例癌变内膜厚径仅为6.1mm。Ⅱ期10例，超声提示3例；提示内膜病变7例；宫颈浸润为镜下病理改变。Ⅲ期2例，其中ⅢB期1例，超声检查仅提示内膜病变伴肌层浸润，考虑为ⅠA期；病理诊断为内膜癌浅肌层浸润伴宫旁血管内瘤栓；漏诊ⅢC1期1例，超声检查宫腔回声厚径仅为8.1mm，宫颈未见著变，未探及盆腔淋巴结；镜下病理见宫颈及宫旁淋巴结部分浸润。Ⅱ型内膜癌8例，均提示内膜病变。其中ⅠA期2例，ⅠB期2例；提示Ⅱ期1例，与病理符合；ⅢA期1例，为输卵管浸润，超声检查未提示；ⅣA期2例，1例提示为ⅢC期；1例仅提示内膜病变，镜下病理宫体部肌层未浸润，宫角肌层浸润，卵巢部分浸润、宫旁浸润，肠管见转移结节。

表1 71例子宫内膜癌的分型及分期 [n（%）]

表2 肌层浸润的深度与分期 [n（%）]

3 讨论

3.1 子宫内膜癌手术分期的修订 2009年FIGO重新修订的子宫内膜癌分期标准适于各分化程度内膜癌，包括Ⅰ型癌中的高分化、中分化、低分化癌及Ⅱ型内膜癌。

Ⅰ期：肿瘤局限于宫体

ⅠA期：肿瘤无肌层浸润或浸润深度＜1/2肌层

ⅠB期：肿瘤浸润深度≥1/2肌层

Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延

Ⅲ期：肿瘤局部和（或）区域扩散

ⅢA期： 肿瘤累及浆膜层和（或）附件

ⅢB期： 阴道和（或）宫旁受累

ⅢC期： 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

ⅢC1期：盆腔淋巴结阳性

ⅢC2期： 腹主动脉旁淋巴结阳性，合并或不合并盆腔淋巴结阳性

Ⅳ期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移

ⅣA期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

ⅣB期： 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移

新版FIGO分期标准中，删除原来肿瘤局限在子宫内膜的ⅠA期， 以肿瘤是否侵及1/2肌层划为ⅠA期和ⅠB期；Ⅱ期不再分ⅡA和ⅡB期，原仅有宫颈内膜腺体受累划为ⅡA期，现认为是Ⅰ期，而不再认为是Ⅱ期，即宫颈间质浸润是诊断子宫内膜癌Ⅱ期的标准；Ⅲ期删去细胞学检查结果，在ⅢC期中再细分ⅢC1和ⅢC2期，将盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结转移分开。

3.2 临床关注点与分期标准的修订

3.2.1 Ⅰ期子宫内膜癌 子宫内膜癌是否有肌层浸润一直是临床医师关注的问题之一。修订的分期标准已不再强调肿瘤是否局限于内膜，黏膜内癌和浸润深度＜1/2肌层均为ⅠA期。因此，对于Ⅰ期子宫内膜癌，修订版强调的是浸润深度是否达1/2肌层。本组病例显示：63例Ⅰ型子宫内膜癌中58例出现肌层浸润（93.55%），8例Ⅱ型子宫内膜癌均有肌层浸润，即在不考虑分型的前提下，子宫内膜癌肌层浸润的发生率可达90%以上，甚至当宫腔回声厚径＜10mm，仍有超过50%(5/9)的病例出现肌层浸润[4]。因此，临床医师的关注点已发生转变，在关注病变有无肌层浸润的同时，更关注内膜癌浸润肌层的深度。

3.2.2 Ⅲ期子宫内膜癌 原分期标准中腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性为ⅢA期，故超声检查即使提示少量腹水，临床医师也会高度怀疑病程达Ⅲ期。修订的分期标准认为腹水细胞学阳性与腹腔或淋巴结的转移不相关，细胞学检查阳性应单独报告，不改变分期。因此，临床或超声检查发现腹水已不再提示病程分期，宫旁受累及盆腔淋巴结增大是Ⅲ期内膜癌的主要征象。

3.3 分期标准的修订与超声诊断

3.3.1 子宫内膜癌的指征 宫腔回声增厚是提示内膜病变的重要指征之一。确定子宫内膜是否增厚取决于超声检查的时间。在子宫内膜的增殖早期或阴道出血停止后2～3d，经阴道超声检查宫腔回声厚径＞10mm提示内膜增厚。研究结果显示：①内膜癌患者中宫腔回声厚径＞15mm者占54.9%（39/71例），厚径＞10mm者达87.3%（62/71例）；内膜增生过长患者中宫腔回声厚径＞15mm者占32.9%（45/137例），宫腔回声厚径＞10mm者为65.7%（90/137例）。提示：内膜增生过长组与子宫内膜癌组在宫腔回声的厚径上存在明显的交叉性[5，6]。②在育龄期、围绝经期和绝经后，即使临床表现有异常子宫出血，声像图显示宫腔回声显著增厚或不规则增厚，或与内膜癌相似（图1A），病理检查依然可以显示子宫内膜处在增生过长阶段（图1B）。反之，临床异常子宫出血的患者，若宫腔回声的厚径＜10mm，声像图未见著变，与正常子宫内膜相似（图2A），但病理检查却可能为Ⅰ型子宫内膜癌，并有肌层浸润（图2B）。所以，子宫内膜癌的声像图表现也可与正常子宫内膜无明显差异。③临床观察提示：当宫腔回声显著增厚，子宫内膜涌动征象消失，提示子宫内膜癌可能性大；内膜涌动明显，提示内膜增生过长可能性大。当宫腔回声增厚不明显，内膜涌动征象不典型，鉴别内膜病变性质较困难[7]。研究表明，超声造影增强检查可区分子宫内膜癌与子宫内膜增生过长，但对于早期癌的诊断依然存在困难[8]。

图1 75岁，绝经27年，间断阴道出血1年余。A.经阴道超声检查：宫腔回声厚径为19.8mm。B. 病理检查：子宫内膜单纯性增生过长（HE，×40）

图2 50岁，阴道血性分泌物半年。A. 经阴道超声纵断扫查：宫腔回声未见增厚。B.病理检查：高分化子宫内膜腺癌浅肌层浸润（HE，×40）

3.3.2 肌层浸润的深度与分期 内膜癌浸润肌层的深度是否达1/2肌层是区别ⅠA期和ⅠB期的标志；肿瘤浸润深肌层，是否累及浆膜层是判断ⅠB期和ⅢA期的标准。本组病例肌层浸润的发生率为92.95%（66/71），其中深肌层浸润15例，占22.7%（15/66）。深肌层浸润的病例中宫腔回声厚径＜10mm者1例，厚径在10mm～20mm者7例，厚径在20mm～30mm者3例，厚径＞30mm者4例。本组内膜癌宫腔回声厚径的平均值为19.1±10.2mm，宫腔回声厚径＜20mm及厚径＞20.0mm者发生深肌层浸润的例数几乎相等(8/7)；宫腔回声厚径＞30mm者12例，深肌层浸润4例，仅占33.3%。所以，宫腔回声厚径的测值不足以判断肌层浸润的深度，即超声检查难于区分ⅠA期及ⅠB期内膜癌。此外，本组11例Ⅱ期子宫内膜癌中，浅肌层浸润8例，深肌层浸润3例；3例Ⅲ期内膜癌均为浅肌层浸润；2例Ⅳ期内膜癌，深、浅肌层浸润各1例。因此，当病变局限在子宫体，肌层浸润的深度直接影响分期；如病变已达宫颈或宫外，肌层浸润的深度则不影响分期（图3）。

图3 72岁，绝经22年，阴道出血1个月。A.经阴道纵断扫查，宫腔回声明显增厚；B.病理检查：Ⅱ型子宫内膜癌，宫体部未见肌层浸润（HE，×40）；C.病理检查：卵巢转移

3.3.3 分期诊断 诊断性刮宫可以提示内膜病变的性质——子宫内膜癌，而超声检查的重点在于提示病变的分期。本组病例显示：Ⅰ型子宫内膜癌的进展多为顺序型，即从Ⅰ期发展到Ⅱ期，进而到Ⅲ期。如增厚的宫腔回声延续至宫颈或宫颈部出现异常回声，提示病变达Ⅱ期；盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结增大，高度怀疑病程达Ⅲ期；腹腔内和（或）腹股沟淋巴结增大则提示病程达Ⅳ期。当宫腔回声显著增厚近浆膜层，难以区分ⅠB期和ⅢA期，应注意宫颈的改变；如宫颈未见著变，病变多限于深肌层浸润；如宫颈回声异常，则应考虑病变可能达ⅢA期。Ⅱ型子宫内膜癌的进展可表现为跳跃型，即不经历Ⅱ期即达Ⅲ期，甚至在宫体肌层未见浸润时即可出现宫外转移[9]。因此，当诊断性刮宫提示为Ⅰ型癌，术前超声检查的重点应为子宫颈；如诊断性刮宫提示为Ⅱ型癌，子宫外的扫查更为重要。

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[9]张建民, 黄受方. 女性生殖道病理学. 北京:人民军医出版社,2009. 341.