MRI动态增强及扩散加权序列与钼靶X线摄影对乳腺疾病诊断的对比研究

周 平 ZHOU Ping

李国栋1 LI Guodong

朱西琪2 ZHU Xiqi

丁怀银2 DING Huaiyin

谢正平2 XIE Zhengping

1. 山东省苍山县人民医院 山东苍山277700

2. 东南大学附属第二医院放射科 江苏南京 210003

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现、早期诊断和早期治疗对提高乳腺癌患者的生存率和生活质量至关重要，影像检查在早期发现和诊断中占重要地位，钼靶X线摄影广泛应用于临床，是乳腺疾病影像检查的首选方法，磁共振检查（magnetic resonance imaging, MRI）具有较高的敏感性和特异性，是钼靶X线摄影的重要补充。本文回顾50例同时接受钼靶X线摄影、MRI影像检查的乳腺癌患者的资料，探讨两者对诊断乳腺疾病敏感性和特异性的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例乳腺癌患者均为女性，共63枚病灶，其中恶性29例34枚病灶，良性21例29枚病灶，患者年龄20～76岁，平均51.3岁，所有病例均经针吸或术后病理证实。

1.2 仪器与方法 钼靶X线摄影采用GE Senographe 2000D Full Field Digital Mammography（FFDM）全视野数字化钼铑双靶乳腺摄影机，取常规头足位（craniocaudal projection，CC）和侧斜位（mediolateral oblique projection，MLO），采用AOP全自动数字曝光参数；MRI使用GE 1.5T Signa EXCITE HD超导磁共振仪，乳腺表面相控阵线圈。患者取俯卧位，足先进，扫描序列包括T1WI（TR ＝ 600ms，TE＝11.5ms，层厚＝4mm）、FSE T2脂肪饱和抑脂序列［TR＝6 260ms，TE＝89.2ms，层厚＝4mm、双b值扩散加权序列（diffusion weighted imaging, DWI）（b＝600s/mm2和 b＝1 000s/mm2）］、Vibrant动态增强序列（TR＝4.8ms，TE ＝2.3ms，层厚＝2.4mm）。

1.3 图像分析 钼靶X线摄影分析参照胡永升[1]的乳腺良、恶性肿块钼靶分型，直接征象：圆形、花瓣形、分叶状、毛刺状、透亮环、钙化灶肿块、囊壁肿块；间接征象：恶性钙化灶、大导管征、漏斗征、厚皮征、异常血管、牛角征、淋巴管癌栓。有毛刺肿块、透亮环肿块、恶性钙化（肿块）或淋巴管癌栓者即为恶性，有花瓣形肿块、分叶状肿块或模糊状肿块加间接恶性征象1项以上以及圆形肿块及囊壁肿块加间接恶性征象2项或以上为恶性；其他肿块诊断为良性。动态增强时间-信号曲线速升速降为Ⅰ型，速升平直为Ⅱ型，缓慢增强为Ⅲ型[2]。

1.4 观察指标 比较钼靶X线摄影、MRI动态增强序列（dynamic contrast-enhancement, DEC）及DWI-表观弥散系数（apparent diffusion coeffi cient, ADC）诊断乳腺癌的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值以及3种检查方法与病理诊断的符合度。

1.5 统计学方法 数据采用SAS 8.1软件进行分析，两两比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

典型恶性肿瘤钼靶X线摄影的表现为边界不清晰的分叶状肿块，边缘毛刺，伴有恶性钙化或大导管征（表1）。良、性病灶时间-信号曲线类型多为Ⅲ型，恶性病灶时间-信号曲线类型多为Ⅰ型或Ⅱ型（表2）。良、恶性病灶的ADC值情况见表3。钼靶X线摄影与MRI对较典型病例均易确诊，均确诊的病例包括良性29枚病灶中23枚、恶性34枚病灶中24枚（图1）。钼靶X线摄影误诊、漏诊而MRI确诊病例多为致密型乳腺或病灶形态不典型，良性29枚病灶中有4枚，恶性34枚病灶中有8枚（图2）。钼靶X线摄影确诊而MRI误诊病例较少，良性0例，恶性1例（图3）。钼靶X线摄影、MRI均误诊良性2例，恶性1例。钼靶X线摄影表现、DEC和DWI-ADC与病理对照结果见表4。63枚病灶中钼靶X线摄影与MRI动态增强序列阳性均为32枚，DWI-ADC阳性为31枚，钼靶X线摄影、DEC-MRI、DWI-ADC与病理对照的灵敏度分别为67.65%、85.29%、87.50%，特异度分别为 68.97%、89.66%、90.32%，准确度分别为 68.30%、87.30%、87.50%， 阳 性 预 测 值 分 别 为 71.90%、88.20%、90.32%， 阴 性 预 测 值 分 别 为 64.50%、86.20%、87.50%；钼靶X线摄影与DEC-MRI诊断符合度差异有统计学意义（P＜0.05），DWI-ADC敏感性及特异性与DCE-MRI差异无统计学意义（P＞0.05）（表 5、6）。

表1 钼靶X线摄影表现(例)

表2 MRI动态增强序列时间-信号曲线类型

表3 DWI-ADC值

表4 钼靶X线摄影表现、MRI动态增强（DEC）和DWI-ADC结果与病理对照[n(%)]

表5 钼靶X线摄影、DEC-MRI、DWI-ADC对乳腺癌的诊断结果（%）

表6 钼靶X线摄影、DEC-MRI、DWI-ADC灵敏度及特异度结果比较

3 讨论

乳腺钼靶X线摄影作为一种最常用的传统的检查方法，是检测和普查乳腺癌的首选影像学检查手段[3]。通过肿块的形态学征象：病变的形状(类圆形、分叶状、星状、不规则形)、边界(清晰、模糊)、毛刺征、钙化、伴随征象(乳头凹陷、皮肤增厚)等几方面征象的分析，乳腺钼靶X线摄影可以较为准确地反映乳腺肿块的大小、形态、边缘浸润，依靠病变与正常乳腺间的密度差，整体观察乳腺形态和病灶特点，癌肿的典型微小钙化特异性也较高[4]，但仍在以下几个方面存在局限性：①对发生在致密型乳腺内或位于乳腺高位、深位的病变可漏诊；②对于发生在重度乳腺增生基础上并发的小乳腺癌，可因增生掩盖而漏诊；③对肿块的大小估计不足[5]。本组钼靶X线摄影确诊的病例包括良性29枚病灶中的23枚和恶性34枚病灶中的25枚，敏感性与特异性方面均低于MRI的DEC和DWI；而钼靶X线摄影误、漏诊的病例包括良性29枚病灶中4枚，恶性34枚病灶中8枚，多因患者乳腺致密或病变不典型或肿块较小而漏检，后经MRI检查检出。

MRI的多序列、多参数、多平面成像不受乳腺致密度的影响，提高了乳腺组织的空间分辨率，能清晰地显示病变的形态、内部结构及与周围组织间的关系，从而能做出较为准确的定性诊断[6,7]。病理组织学研究证实，增强MRI则更精确地反映病变的病理状况，在确定病灶大小、数量、边界等方面与病理学所见的符合率较其他检查更高，但对钙化检出率方面是一个缺陷[8]，本组1例误诊后行钼靶X线摄影确诊就在于未能发现细小的钙化。

增强灶形态是鉴别良、恶性肿瘤的一个有用指标。病灶边缘明显强化与肿瘤血管生成有关，提示恶性病变。动态增强扫描可提高诊断准确率。时间-信号曲线是病灶血流灌注和流出等因素的综合反映，它与病灶内微血管密度及管壁渗透性有关[9,10]。时间-信号曲线分型不同学者有不同的观点，有学者将其分为4型：A型，廓清型(快进快出型)，峰值出现在120s内，其后快速下降，下降幅度＞10%；B型，双相型(平台型)，相对快速上升，强化峰值出现于120～240s，其后呈平台状；C型，单相型，缓慢上升，无高峰；D型，无明显强化[11]。并总结出恶性病变以A型曲线为主，也可为B型曲线，少数为C型曲线；良性病变多为C型曲线，即缓慢持续强化；正常组织则为D型曲线，无明显强化；良、恶性病变均可为B型曲线，有一定的重叠。本组采用胡永升分型法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲线分别占恶性病变的47.05%（16/34)、44.12%（15/34）和 8.82%（3/34）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲线分别占良性病变的 6.91%（2/29)、13.79%（4/29）和79.30%（23/29），与王永杰等[11]研究不同的是本组病例未见明显的曲线类型重叠，只是表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲线出现概率在恶性病变中呈递减趋势，而在良性病变中呈递增趋势，说明Ⅲ型曲线对良、恶性肿瘤的鉴别具有很高的特异性，Ⅰ、Ⅱ型曲线在恶性肿瘤病例中出现概率较高。因此，单凭强化速度和曲线类型难以进行定性判断。同时结合形态学表现和依据动态增强的曲线特点，可较大程度地提高诊断的准确性。

DWI是目前唯一能够观察活体水分子微观扩散运动的功能磁共振影像学方法，可以通过对测量的ADC值进行量化分析对病变性质进行推测[12]。以往研究表明，恶性肿瘤生长活跃，细胞繁殖旺盛，细胞密度较高，细胞外间隙减小，同时生物膜的限制和大分子物质对水分子的吸附作用也增强，这些因素综合作用阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动，限制了扩散，因而恶性肿瘤ADC值明显降低。近期研究表明，乳腺病变的ADC值与病变内细胞密度具有较好的相关性，乳腺良性病变的细胞外容积分数较乳腺癌高，因此良性病变的ADC值较乳腺癌高，乳腺病变的ADC值经统计学分析，良、恶性之间存在显著差异，当b＝800s/mm2时，良性组、恶性组和正常组 ADC 值分别为 1.114 0±0.409 8、1.699 0±0.340 8 和1.824 2±0.483 0。[13]；本组恶性病例 ADC 值多集中在1.2～1.6，良性病灶ADC值多集中在1.6附近，与文献报道相近[13]。ADC值和时间-信号曲线一样，在识别乳腺病变的良、恶性方面具有较高的价值，但本研究提示两者的灵敏度和特异度差异无统计学意义。

本组DEC-MRI、DWI-ADC在特异度与敏感度方面均明显高于钼靶X线摄影。总之，乳腺MRI，特别是动态增强扫描技术及DWI的运用，提高了乳腺良、恶性病变的检出率和准确性，可为临床分期及治疗提供更可靠的依据，但对微钙化的显示不如钼靶X线摄影敏感，而微钙化在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断中占有重要地位，因此诊断乳腺疾病仍应结合钼靶X线摄影。

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