甲状腺癌多排螺旋CT诊断及鉴别诊断

韩本谊 HAN Benyi

顾立军 GU Lijun

赵亚娥 ZHAO Ya'e

傅筱敏 FU Xiaomin

上海市杨浦区市东医院医学影像科 上海200438

甲状腺癌好发于女性，近年来其发病率不断上升，虽然诊断方法较多，但由于其良、恶性的影像学表现有一定的重叠，定性诊断较为困难。现收集47例甲状腺癌，分析其多排螺旋CT表现，探讨甲状腺癌的影像特点，有助于其诊断及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析上海市杨浦区市东医院2004-06～2010-02经手术病理证实的47例甲状腺癌患者的多层螺旋CT表现，其中男性7例，女性40例；年龄13～84岁，平均51岁。临床均以颈部肿块就诊，颈部触及肿物，质硬，表面凹凸不平，边界不清。

1.2 仪器和方法 检查采用SIEMENS-emotion 6多排螺旋CT机，横轴位扫描，扫描范围自下颌角至胸廓入口，层厚4mm。全部均行平扫，27例行增强扫描。对比剂使用碘海醇，注入量100ml，注射速率为3ml/s，使用高压注射器经肘静脉注入。

2 结果

2.1 病灶部位及病理结果 47例甲状腺癌中，病灶单发44例，多发3例，共50个病灶。单发病灶位于左叶16例，右叶25例，岬部1例，右叶并岬部1例，左叶并峡部1例；多发病灶中3例均为左、右叶各有一病灶，共6个病灶。病灶直径最大7.5cm，最小0.6cm。病理结果：乳头状癌38例，占80.85%（38/47），滤泡状癌 5例，占10.64%（5/47），髓样癌2例，未分化癌2例。本组中有31例伴有良性病灶与之混合存在，其中12例伴有结节性甲状腺肿，9例伴有淋巴细胞性甲状腺炎，6例伴有腺瘤，4例伴有结节性甲状腺肿和腺瘤。

2.2 CT表现 本组47例甲状腺癌50个病灶CT表现为：平扫病灶呈低密度46个，等密度4个。低密度病灶中混杂低密度30个（图1），均匀低密度16个；病灶形态呈不规则形31个，类圆形19个；病灶边界不清晰32个，清晰18个。病灶内囊变8个；病灶内有钙化14例，其中细颗粒状钙化9例，为非边缘性钙化，均发生在病灶内部（图2），多发不规则或弧形钙化5例。病灶突破包膜侵犯周围结构13例（图3），其中5例侵犯气管，5例仅突破甲状腺体包膜，3例侵犯颈动脉鞘；颈部淋巴结肿大16例，淋巴结转移常累及数个区，3例双侧颈淋巴结转移；其中Ⅳ区发现淋巴结肿大13例（81.25%），Ⅱ、Ⅲ区9例（56.25%），Ⅵ区7例（43.75%）。增强扫描27例中共有29个病灶，均显示为不均匀强化；其中环状强化7个，半岛状强化5个（图4）；囊变8个病灶中，4例行增强扫描，2个出现强化壁结节。增强病灶中边界不清19个，出现“强化残圈”征4个（图5）。病灶外甲状腺腺体情况：腺体肿大21例，患侧肿大12例，双侧弥漫性肿大9例；病灶周围腺体密度31例显示不均匀，其中19例呈不均匀低密度，密度接近邻近软组织密度。

2.3 术前CT定性诊断结果 术前CT定性诊断为甲状腺癌30个病灶，多发病灶的3例中仅1例诊断出1个病灶，诊断正确率为60%（30/50）。其中平扫加增强扫描定性诊断正确21例，占77.78%（21/27）；平扫定性诊断正确9例，占45%（9/20），其中4例为病灶中心颗粒状钙化提示甲状腺癌，5例病灶较大突破包膜，并伴有颈部淋巴结增大而确诊。诊断为腺瘤6例，结节性甲状腺肿3例，未定性诊断8例。

3 讨论

甲状腺癌是常见的内分泌腺恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势，组织学上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。其中甲状腺乳头状癌发病率最高，占60%～80%[1]，甲状腺滤泡状癌发病率居第2位，约占23%。本组乳头状癌38例（80.85%），滤泡状癌5例（10.64%），未分化癌、髓样癌较少见，发现各2例。病理上乳头状癌无包膜，与正常甲状腺组织分界不清，肿瘤质硬，易囊变，切面呈灰白结节状或呈暗褐色，并见胶状物，肿瘤内常见纤维化、钙化。滤泡状癌多呈圆形或分叶结节状，有完整包膜。

3.1 CT诊断存在的问题 甲状腺的CT密度较高，其内病变易于显示，但是部分甲状腺良、恶性病变之间缺少特异性，定性诊断困难，本组术前诊断正确率仅为60%。分析本组术前定性诊断率低的原因，首先是增强扫描率低，本组47例中仅有27例行CT增强扫描。一些信息在平扫中不能显示，例如病灶内壁结节和瘤周的“强化残圈”征等，只有增强扫描才能显示，部分肿大的淋巴结也会漏掉。本组增强扫描的CT诊断正确率为77.78%，单纯平扫诊断正确率仅为45%。平扫术前定性为甲状腺癌的9例中，有5例侵犯周围结构并出现明显淋巴结转移，4例因病灶中心细颗粒钙化而确诊。本组CT定性诊断率低的原因还有，对甲状腺癌的CT表现认识不足，细微结构观察不够，尤其发生在年龄较小的患者身上诊断过于小心。此外，一些病变表现缺少特征性，良、恶性表现重叠，以及良、恶性病灶混合存在。

3.2 钙化对甲状腺癌定性诊断的意义 文献报道钙化对诊断甲状腺癌的敏感性为35.3%～78.8%，特异性为61.3%～94.4%[2]。虽然甲状腺良、恶性病变均可出现钙化，斑片状及结节状粗大钙化在良、恶性病变中均可以出现，对于鉴别良、恶性病变无意义。而颗粒状钙化多见于甲状腺癌，是诊断甲状腺癌的一个指标[3]，本组14例出现钙化，其中9例甲状腺癌均为细颗粒状钙化。除钙化形态以外，钙化部位在定性诊断中有一定的价值，CT显示为病灶内非边缘钙化对甲状腺癌的诊断有意义。本组9例细颗粒钙化均为非边缘性钙化，对定性确诊起到关键作用。

3.3 甲状腺癌与囊变的关系 甲状腺癌囊变发生率较低，本组8个病灶。甲状腺囊变的机制主要与结节的血供有关，多见于良性病变，是甲状腺结节退行性变的一种表现。在6%～15%的甲状腺癌中，当肿瘤较大时可以发生坏死、囊变，囊变好发于乳头状癌，囊内钙化性壁结节是甲状腺乳头状癌的特征性表现[4]。甲状腺病变内出现囊变伴有明显强化的乳头状结节首先考虑为甲状腺癌，本组甲状腺癌有8个病灶出现囊变，其中2个病灶内可见强化结节。

3.4 甲状腺癌的淋巴结转移 甲状腺癌好发生颈部淋巴结转移，发现颈部淋巴结肿大是帮助定性诊断的佐证之一。文献报道甲状腺癌淋巴结转移率高达50%～75%[5]，Eida等[6]应用CT结合超声检查诊断颈部转移结节，诊断率明显提高，敏感性为87%，特异性为100%。本组颈部淋巴结转移16例，其中双侧颈淋巴结转移仅3例，明显低于文献报道，可能与我们对单存Ⅵ区淋巴结转移与癌肿直接侵犯在统计方法上不同有关。利用螺旋CT扫描观察有无淋巴结转移以及明确转移部位，并正确分区颈部淋巴结转移，对临床制订手术方案至关重要。根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科学会颈部淋巴结的分区[7]，本组常见的转移部位为Ⅳ区，下颈部深组颈静脉链周围淋巴结（包括锁骨上窝）13例（81.25%），颈上、中深组Ⅱ、Ⅲ区9例（56.25%），气管食管沟、甲状腺周围Ⅵ区7例（43.75%）。甲状腺癌转移的淋巴结CT表现密度均匀，也可以出现囊变或钙化，增强扫描强化明显。

3.5 伴良性病灶时的诊断 由于甲状腺癌常常伴有结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）、甲状腺腺瘤等其他良性病变，本组中31例与上述良性病灶混合存在。甲状腺良、恶性病变之间的CT表现存在重叠，给CT定性诊断带来困难。对于甲状腺病变的多层螺旋CT诊断一定要依据其病理特点进行分析。首先是甲状腺癌具有恶性肿瘤的生物学行为，无包膜，癌灶与正常甲状腺的边界大多模糊不清，生长的瘤细胞侵入纤维包膜或穿破纤维包膜向周围腺体组织呈深浅不一的浸润破坏，肿瘤血管内的瘤栓造成瘤内不规则坏死与尚存血供的瘤组织交错存在。由于本组病例少，不同病理类型的甲状腺癌CT表现特点有待于进一步探讨。乳头状癌、未分化癌和髓样癌的多层螺旋CT表现为肿块形态不规则，密度不均，边缘模糊不清，也可以出现假包膜。增强扫描肿瘤出现中度以上强化，瘤周出现“强化残圈”征，瘤内表现为不均匀或残缺网格状强化。乳头状癌还容易出现 “半岛状”强化，以及周围的瘤周结节。滤泡状癌多呈不规则低密度。

3.6 鉴别诊断 甲状腺癌主要与结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿多发生于双侧，双侧甲状腺肿大，腺体内可见多发结节，边界一般光整，病灶内易发生囊变，周围甲状腺密度可以降低。腺瘤多为单发，病灶多相对较小，呈圆形，因腺瘤有完整包膜，边界光滑，密度均匀，增强扫描病灶明显强化或环形强化，部分病灶内也可见强化结节。甲状腺癌病灶没有包膜，病灶轮廓模糊，增强扫描出现“强化残圈”征。在CT诊断中看到甲状腺肿瘤内细沙砾样钙化，周围组织结构受侵破坏，颈部淋巴结肿大是甲状腺癌的另一个辅助征象。

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