钉棒系统内固定治疗胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤26例体会

赵 永，崔松体，王喜宾，刘 朋

邓州市第三人民医院骨科邓州474150

(2011-04-24收稿 责任编辑 赵秋民)

2003年5月至2010年5月，作者对26例急性胸腰段椎体骨折并发脊髓损伤的患者行后路椎管减压、骨折复位钉棒系统内固定手术治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 26例患者中男16例，女10例。年龄18～68岁。损伤原因:坠落伤14例，车祸伤10例，压砸伤2例。骨折类型按Denis分型［1］:屈曲压缩型10例，爆裂型13例，骨折脱位型3例。损伤部位:T112例，T123例，L113例，L23例，T12并 L14例，L1并L21例;骨折块突入椎管24例，占92.3%;后纵韧带损伤、断裂并椎间盘纤维环破裂21例。脊髓功能按Frankel分级［2］:A级3例，B级8例，C级10例，D级5例。合并其他部位损伤:四肢骨折4例，脾破裂1例，骨盆骨折2例。全部病例均经X线、CT及MRI检查并确诊。受伤至手术时间8 h至11 d不等。

1.2 治疗方法

1.2.1 术中体位 依据术前X线片、CT及MRI资料确认骨折椎体，采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，患者俯卧于脊柱手术托架上，使前胸及两侧髂嵴升高，C型臂X线定位，取以伤椎为中心后正中切口，分离背伸肌，显露伤椎及上下正常椎板、小关节及横突基底部。

1.2.2 椎弓根定位 胸椎椎弓根定位点标志:位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm处;腰椎椎弓根定位点标志:固定椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，即上关节突的颈背部(weineseein法)，该处椎板外缘有一典型的骨嵴，定点标志紧靠此嵴外上方凹陷处［3］。依据胸腰椎不同部位选择相应的定位标志，分别按上下两个正常椎弓根为进入点，以与正切面向内倾斜约10°方向用丝锥钻孔，放入金属针标记，应用C型臂X线透视或拍片显示位置正常，确认在椎弓根及椎体内，则依次放入椎弓根螺钉。

1.2.3 椎管减压及骨折复位 切开棘上韧带、棘间韧带，切除损伤部位棘突和椎板，显露脊髓，根据其损伤程度行椎管探查。先保护好脊髓及神经根，细致剥离清除脊髓周围血肿、碎骨片及突出的椎间盘组织等;若椎管前方骨折突入椎管，可行侧前方减压，用钝器顶住突入椎管的骨块，使之复位，若复位不理想，可行环状减压，取出骨块，同时植骨。

1.2.4 骨折固定及关节融合 骨折复位及椎管减压满意后，安装钉棒系统，将钉棒折弯6°～12°，适当撑开，旋紧自锁螺钉的各个螺帽，使骨折复位达到椎体正常生理曲度或解剖复位，再次C型臂X线透视。位置满意后，安装横连接杆，彻底清理术野，作两侧横突及小关节后外侧植骨，放置引流管，关闭切口。

1.2.5 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，应用抗生素、激素等药物，精心护理，预防褥疮，一般1周左右鼓励其做功能锻炼，8～10周后在支具保护下起床活动，可配合针灸、中医中药、高压氧等治疗措施，以利脊髓功能恢复。

2 结果

26例患者随访6个月至7 a。骨折复位满意，内固定良好，术后椎体高度恢复均达90%以上，cobb角小于10°，无断钉断棒现象。见图1。2例术后出现脑脊液漏，经术后俯卧位及对症处理后痊愈。神经功能恢复情况:术前3例A级患者中2例无恢复(1例为脊髓横断伤，骨折移位明显;1例为双节段骨折，脊髓毁损较重)，1例恢复到B级;术前8例B级患者中5例恢复到C级，D级2例，E级1例;术前10例C级患者中6例恢复到D级，E级4例;术前5例D级患者均恢复到E级。术后复查，椎管受压情况全部解除。植骨愈合良好。

图1 同一患者手术前后X线表现A:术前;B:术后当天;C:术后6 a。

3 讨论

3.1 手术适应证及时机 对胸腰椎不稳定型骨折，尤其三柱损伤有脱位伴脊髓损伤者，均为该手术适应证;对骨折椎管侵占率大于50%、后纵韧带和椎间盘纤维环破裂严重者，则可考虑施以前路手术。陆裕朴等［4］认为，对于非横断的完全脊髓损伤，愈早手术愈好，伤后6 h内为黄金时期;对马尾断裂伤应于伤后24～48 h内手术;对于不完全性截瘫，具备手术适应证者，也应尽早手术。作者认为脊髓损伤后，机械性压迫如不能早期解除，脊髓因压迫出现血运障碍，缺血坏死、液化等继发损伤，最终成为永久性瘫痪。故若全身情况允许，对骨折合并脊髓损伤者，应在急诊情况下手术治疗，愈早愈好;该组Frankel分级术前B级恢复到E级1例;术前C级恢复到E级5例，均为及时手术病例。若脊髓损伤较轻，症状无加重趋势，可适当延迟手术，以3～7 d内手术为妥;若病史超过2周，因血肿机化、瘢痕形成而影响手术操作，则宜采用前路或侧前方环状减压，亦可取得良好治疗效果。

3.2 术中准确定位的意义 术中准确定位，确保椎弓根钉在椎弓根及椎体内，为牢固固定骨折奠定基础，对矫正脊椎生理曲度及防止高度丢失有重要意义。作者通过对26例患者的观察，按1.2.2中的方法定位，可使椎弓根钉较准确地植入设定的位置，达到良好的临床效果。

3.3 术中植骨的必要性 对于胸腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤，术中行全椎板减压，可导致后柱不稳，即使钉棒系统固定后，也只能起到临时固定支撑的作用，并不完全可靠，故行两侧横突间及小关节后外侧植骨融合非常必要，亦可行椎体间植骨，以保持后期椎体高度，减少cobb角的丢失，有效地防止各种并发症发生。

3.4 多节段椎体骨折的治疗 多节段胸腰椎骨折合并脊髓损伤，多为高能量损伤所致，脊柱稳定性及脊髓损伤较重，治疗较困难。刘军等［5］认为手术应首选不稳定的骨折或伴有脊髓损伤的节段进行，对伴有多节段胸腰椎不稳的骨折，各损伤阶段均应尽量手术。作者对4例双节段胸腰段骨折患者，行长节段椎弓根钉系统固定及椎管减压，临床效果满意。

3.5 脑脊液漏的处理 该组2例术后出现脑脊液漏，每天引流量达500 mL以上，经调整为俯卧位，延长拔管时间，4～5 d闭管。2 d后将引流管拔除，经临床观察，切口均一期愈合。

3.6 术后康复治疗 作者对26例患者均行定期随访，指导康复训练，通过预防并发症及腰背肌锻炼、带支具活动，配合中医中药及针灸治疗，有效地保持了脊柱的稳定性，促进了脊髓功能的恢复。

［1］ Denis F.The three column spine and its singnificace in the classification of acute thoracloumbar spinal injuries［J］.Spine，1983，8(8):817

［2］田伟，王澍寰，荣国威.积水潭实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:583

［3］饶书城，吴之康.脊柱外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:358

［4］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，1991:802

［5］刘军，李雄波.钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折45例体会［J］.实用骨科杂志，2010，16(6):448