右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融

陶海龙，龙德勇，张金盈，张 力，王小芳，李 晨

1)郑州大学第一附属医院心内科 郑州450052 2)北京安贞医院心内科北京100029

(2011-04-15收稿 责任编辑 王 曼)

室性早搏(室早)是最常见的心律失常，可长期存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。室早的异位起搏点通常多位于右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)［1-3］。RVOT 室早心电图表现为QRS波在下壁导联高大、直立，胸导心电图呈现右束支阻滞形态［1-3］。通过室早心电图的分析，基本可以明确定位诊断右室流出道起源室早。频发、症状性RVOT室早多可通过抗心律失常药物有效控制或消除室早发作，但对于抗心律失常药物失败或不耐受的室早，近年来多尝试采用导管消融手段治疗。但对于RVOT室早的解剖分布特点、电生理特征研究尚不充分。作者对药物治疗无效的RVOT室早患者，采用三维电解剖标测技术对RVOT局部进行电解剖密集标测和导管消融，观察RVOT室早的解剖分布以及消融靶点的电生理特性，并评价该方法的临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 郑州大学第一附属医院2009年至2010年收治住院的12例药物治疗无效的RVOT室早患者(男5例，女7例)，年龄18～39(32.1±2.7)岁，室早病史(2.5 ± 1.3)a，室早发作数15 326～33 578次/24 h，既往曾使用抗心律失常药物(2.0±0.5)种。其中，4例合并短阵室速，室速发作形态符合RVOT室早特征。患者术前均完善导管消融术前常规检查，包括血常规、凝血酶原时间(PT)、心脏超声检查等，排除心肌病、心肌梗死等器质性心脏病;收集患者临床发作室早体表心电图，以备心腔内电生理检查。

1.2 心腔内电生理检查及Carto指导下心内电生理标测 心腔内电生理检查及标测、消融方法同以往介绍［4］，简述如下:常规于冠状静脉窦(CS)及右心室心尖部放置6F电极导管(极距10 mm)，行心室程序期前刺激和分级递增刺激诱发室早。如不能诱发，静脉滴注异丙肾上腺素1～4μg/min，将心率提升30%后重复前述程序刺激以达到室早频繁发作。比较诱发出室早与临床发作RVOT室早的心电图特征，选取与临床RVOT室早图形一致的室早进行Carto指导下激动顺序标测。

RVOT室早发作时，选择体表心电图Ⅱ导联QRS波顶点(R波)作为参考零点，Carto消融电极双极远端(M1-M2)记录作为标测导联。Carto指导下解剖重建RVOT，选取RVOT室早发作时在RVOT局部进行激动顺序标测，并根据消融电极局部电位特征逐点进行校正。对于激动顺序显示激动提前的区域(红色区域)进行密集取点，确定最早激动点(RVOT室早起源点)。在最早激动点部位采用逐点起搏标测，比较起搏心电图形态与临床RVOT室早形态，选取两者图形吻合一致的RVOT起搏点作为消融靶点(图1)。分析并总结RVOT室早靶点分布特点、局部电生理特征。

1.3 消融设置及消融终点 放电消融采用Navi-Star(Cordis Webster)冷盐水灌注导管，能量设置为35 W，40℃，静息冷盐水灌注流量为2 mL/min，放电时最大流量17 mL/min，每次放电10～30 s。以消融放电后室早消失且消融后30 min内重复心室程序刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早作为消融终点。消融术中达到消融终点作为即刻消融成功标准;消融后6个月内无RVOT室早发作，心电图及动态心电图检查证实无既往相同形态RVOT室早发作为随访成功标准。

图1 起搏标测及影像学记录左:起搏标测图，其中左列为室早发作心电图纪录;右列为起搏标测心电图，两者图形吻合程度用数字(0～100%)表示;可见该处起搏标测图形与室早发作心电图图形几乎完全一致。右:该靶点的影像记录，可见位于RVOT间隔侧。LAO:左前斜位;RAO:右前斜位。

2 结果

2.1 心腔内电生理检查及Carto指导下心内电生理标测和消融 12例电生理检查均诱发出临床RVOT室早，完成心腔内电生理检查及Carto指导下心内电生理标测和消融，其中7例单纯采用心室程序刺激诱发，5例需静脉滴注异丙肾上腺素后程序刺激诱发。所有患者均完成相应RVOT解剖重建，取点(35±11)个。

RVOT室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7%)，此外游离壁(16.7%)以及肺动脉瓣上(16.6%)也有分布(图 2)。

图2 RVOT室早典型心电图及分布示意图左:右室的解剖示意图，其中RVOT部分为剖面显示，不同分布的室早靶点分别以圆形、五星和星型表示;可见RVOT室早多分布在RVOT间隔面，少数也可在游离壁和肺动脉瓣上分布。右:RVOT间隔面、肺动脉瓣上、RVOT游离壁室早的典型心电图。

RVOT室早体表心电图QRS波形态均表现为下壁导联主波向上，V1导联呈现右束支传导阻滞图形;但游离壁起源室早，Ⅰ导联正向成分显著，呈“R”型，aVR导联负向成分较aVL导联更深;间隔面起源室早，Ⅰ导联呈多个成分，起始部可显示负向，呈“qR”型，aVL导联负向成分较aVR导联更深。

肺动脉瓣上起源室早与间隔面起源室早的体表心电图形态难以区分，但肺动脉瓣上起源室早有独特的局部心内电生理特点:窦性心律下显示局部V波电位细小，呈多相成分，其中肺动脉(PA)电位落后于右心室(RV)电位;室早发作时，PA电位提前，领先于RV电位(图3)。

2.2 消融设置及消融终点 平均消融放电(2.3±0.5)次，放电时间(26.0 ±6.5)s，手术时间(2.2 ±0.4)h，X 线曝光时间(10.1 ±4.2)min。患者均进行消融后诱发验证，均未诱发出临床型室早，达到即刻消融成功。术后随访(7.3 ±1.5)个月，2 例(16.7%)出现间断室早发作，药物治疗可有效控制。

图3 肺动脉瓣上起源室早激动顺序标测及影像学记录左:三维电解剖标测指导下肺动脉瓣上室早发作时的激动顺序标测图，可见肺动脉瓣上局灶(红点)部位激动最早，心腔内电生理记录显示靶点局部V波激动领先体表心电图QRS波相对零点(Ⅱ导联R波顶点)99 ms。右:上方为肺动脉造影图，显示消融电极超出RVOT，而位于肺动脉瓣上;下方为局部心内电生理记录的放大图示，显示消融电极记录的V波包含2个成分，在窦律和室早时2个成分的激动顺序发生反转。LAO:左前斜位;RAO:右前斜位。

3 讨论

室早是常见的心律失常，尤以RVOT起源最为常见，多见于心肌炎、冠心病等各种器质性心脏病患者，但在正常人群也可被经常检出。既往认为，正常人群的室早多属于“无害”性室早，除引起患者心悸、胸闷等不适外，对患者的远期预后无不良影响。但近期的研究［5-6］发现，不合并器质性心脏病人群中频发室早者，个别也可导致不良预后，且严重影响患者生活质量。因此，对于频发、症状性室早，应予以干预和治疗。

传统抗心律失常药物多能有效控制室早的发作频度，但不能完全预防室早的复发;对于室早长期发作者，需长期服用抗心律失常药物，此时，抗心律失常药物的毒副作用以及致心律失常作用逐渐凸显。对于抗心律失常药物无法有效控制的室早，采用传统X线影像学指导消融，难以快速、准确定位室早起源病灶，手术时间长且成功率较低。Carto三维心电解剖标测系统能实现心脏腔室的解剖重建，而且可以同时进行激动顺序标测，不仅能准确显示心腔结构，更能达到快速定位室早局灶的作用，明显提高了标测效果和准确性。

与其他研究［1-3］类似，该研究结果显示，RVOT室早多起源于RVOT间隔面，部分也可起源于游离壁和肺动脉瓣上。游离壁起源的RVOT室早，心室激动传导方向由上向下、由游离壁侧向间隔侧传导，因此除极向量与Ⅰ导联、aVR导联向量夹角较小，故Ⅰ导联呈现“R”型，aVR导联负向成分显著。间隔面起源RVOT室早，心室激动传导方向由上向下、由间隔面向游离壁侧传导，由于Ⅰ导联向量夹角变异较大，因此心电图可呈现“qR”或“R”等不同形态，但正向振幅均较低。此外，分析下壁导联QRS波的振幅和时程对于间隔面或游离壁起源RVOT室早也有一定价值［7］。而对于肺动脉瓣上起源的室早，心室最早激动点多位于RVOT间隔侧，因此心电图表现与RVOT室早形态相一致，但如在肺动脉瓣上标测则会显示出近场、远场电位激动顺序的变化［8-10］(图3)。而常规进行RVOT-肺动脉瓣造影，则有助于准确判断靶点定位和调整消融能量。

此外，激动顺序标测结合起搏标测对于RVOT室早的定位十分有效。三维激动顺序标测能够快速缩小靶点标测的范围，显著减少X线暴露时间和手术操作时间;结合起搏标测则能进一步精确定位靶点。采用专门的图形比对技术，将起搏标测图形与室早发作心电图图形的相似度进行数字化显示(图1)，更能直观显示标测靶点的准确性。

［1］Badhwar N，Scheinman MM.Idiopathic ventricular tachycardia:Diagnosis and management［J］.Curr Probl Cardiol，2007，32(1):7

［2］ Lerman BB，Stein KM，Markowitz SM.Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia:a clinical approach［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1996，19(12Pt1):2120

［3］ Stevenson WG.Catheter ablation of monomorphic ventricular tachycardia［J］.Curr Opin Cardiol，2005，20(1):42

［4］陶海龙，张金盈，李凌，等.三维标测系统Carto指导下消融特发性室性心动过速［J］.郑州大学学报:医学版，2010，45(4):575

［5］ Jouven X，Zureik M，Desnos M，et al.Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations［J］.N Engl JMed，2000，343(12):826

［6］ Frolkis JP，Pothier CE，Blackstone EH，et al.Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death［J］.N Engl J Med，2003，348(9):781

［7］ Dixit S，Gerstenfeld EP，Callans DJ，et al.Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias:distinguishing septal and free-wall sites of origin［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2003，14(1):1

［8］ Tada H，Tadokoro K，Miyaji K，et al.Idiopathic ventricular arrhythmias arising from the pulmonary artery:prevalence，characteristics，and topography of the arrhythmia origin［J］.Heart Rhythm，2008，5(3):419

［9］ Yamashina Y，Yagi T，Namekawa A，et al.Clinical and electrophysiological difference between idiopathic right ventricular outflow tract arrhythmias and pulmonary artery arrhythmias［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2010，21(1):163

［10］Suleiman M，Asirvatham SJ.Ablation above the semilunar valves:when，why，and how:PartⅡ［J］.Heart Rhythm，2008，5:1625