危重型手足口病临床症状及预警因素分析

茹维平，王彦霞，康 锴，王海峰，尤爱国

河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所郑州450016

(2011-03-20收稿 责任编辑 姜春霞)

手足口病是一种常见于儿童的急性传染病，主要由 Coxsackievirus A16(CA16)和 Enterovirus 71(EV71)病毒引起。大多数手足口病患者病情稳定，可以自愈，无后遗症，但少数病例可出现神经系统、呼吸系统和循环系统严重并发症，发展为重症患者，甚至导致死亡。自2008年3月安徽省阜阳市发生手足口病的流行以来，逐步扩散到我国多个地区，并呈持续性暴发流行趋势，特别是重症病例大幅度增加(2009年全国重症病例13 810例)，给家庭和社会造成了沉重的经济和心理负担［1］。由于该病临床情况复杂多变，诊断需要依靠丰富的临床表现和体征。因此，分析危重型手足口病患儿的临床症状和体征，探求早期识别和判断重型病例向危重型转化的预警征兆，对临床诊治手足口病具有重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 依据传染病疫情报告系统抽取郑州市某儿童医院2009年1～12月全部临床诊断手足口病重型和危重型病例，严格按照病例定义标准纳入研究对象。按照我国卫生部颁布的《手足口病诊疗指南》(2010年版)，手足口病重型病例定义为出现神经系统受累表现如头痛、精神差、易惊、嗜睡、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或急性弛缓性麻痺。危重型病例是指具有以下特征之一的病例:①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循环功能不全。

1.2 调查方法和内容 设计手足口病重症患者临床症状和体征状况调查表，并通过预调查培训调查人员，确定调查质控方案，完善调查表。调查内容包括:患儿一般情况、既往就诊史、疾病自然史、临床症状和体征等共计40项。查阅病历，完成调查表。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0进行分析，应用χ2检验比较重型组和危重型组临床表现和体征发生率有无差异，对有差异的因素进行logistic回归筛选，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况 455例纳入该研究，其中重型组 366例，男 242例(66.1%)，女 124例(33.9%);危重型组89 例，男54 例(60.7%)，女35例(39.3%)。重型和危重型患儿的性别构成差异无统计学意义(χ2=0.268，P=0.605)。重型组和危重型组患儿各年龄组分布见表1。年龄构成差异无统计学意义(χ2=7.639，P=0.054)。

表1 重型、危重型病例年龄分布 例(%)

2.2 危重型组手足口病预警征兆的筛选 重型、危重型组患儿共有的临床症状和体征有25项，见表2。对25项指标进一步采用logistic逐步回归筛选。logistic回归模型中各解释变量的赋值均为0=否，1=是。筛选出11种因素，将其按OR值的大小顺序排列见表3。

表2 重型、危重型手足口病病例的临床症状和体征 例(%)

表3 危重型手足口病预警征兆

2.3 危重型手足口病病例特有的临床症状和体征调查了89例危重型患儿，仅在危重型病例表现出的临床症状和体征有13种，其中呼吸系统3种，循环系统和神经系统各5种。见表4。

表4 危重型病例特有的临床症状和体征 例(%)

3 讨论

手足口病是一种广泛传播的疾病。重型患儿病情进展快，危重型患儿病死率高［2］。研究重型患者转化为危重型的预警征兆，可使临床医生对危重型患者早期识别，尽快救治，避免患儿受到更大损害，对降低重型手足口病的病死率具有重要意义。

国家卫生部2010年颁布了新的《手足口病诊疗指南》，提出了危重型病例的分型体征，有频繁抽搐、昏迷、脑疝、呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音和休克。由于重型和危重型患儿的临床症状和体征多种多样，临床诊断需要更多具体的临床症状和体征。该研究在调查89例危重型患儿的基础上，汇总了13种危重型手足口病特有临床症状和体征的发生率，其中除了《手足口病诊疗指南》所列举的体征以外，还有面色肢体末端苍白发灰、皮肤颜色异常、皮肤花纹、瞳孔散大或缩小，也是危重型病的临床表现。在临床实践中已经发现，面色肢体末端苍白发灰、皮肤颜色异常、皮肤花纹等体征是危重型手足口病的早期表现，是循环系统危重障碍的信号，一旦再出现心率减慢、血压下降，提示机体交感神经系统衰竭，病情将难以逆转［3］。

研究［4］表明，EV71是重症脑脊髓炎的病原体，所以重症手足口病患者首先累及神经系统。该研究比较了重型、危重型患者的临床症状和体征，筛选出11种预警征兆，其中7种属于神经系统，2种属于呼吸系统，2种属于循环系统。布氏症和肢体瘫痪排在前2位，远大于呼吸系统和循环系统病变的体征，也说明神经系统病变是最重要的预警信号。高媛媛等［5］认为，肌张力异常、肢体无力、眼球运动异常及抽搐等神经系统表现是危重型的危险因素，李建明等［6］研究揭示手足抖动属于严重中枢神经系统并发症的高危因素。Ooi等［7］研究发现危重手足口病患者有脑脊液淋巴细胞异常增多现象，它预示患者的病情将急剧恶化。综上所述，该研究得出的11种危重型患者的预警征兆可作为临床甄别患儿由重型向危重型转变征兆。

致谢 感谢郑州市儿童医院与河南省现场流行病学培训班学员对该工作的大力支持。

［1］黄学勇，郭万中，马宏，等.2009年河南省肠道病毒71型基因组特征分析［J］.中华预防医学杂志，2010，44(5):469

［2］ Rabenau HF，Richter M，Doerr HW.Hand，foot and mouth disease:seroprevalence of Coxsackie A16 and Enterovirus 71 in Germany［J］.Med Microbiol Immunol，2010，199(1):45

［3］陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重症手足口病(EV71感染)诊治体会［J］.中国小儿急救医学，2008，15(3):217

［4］ Hsueh C，Jung SM，Shih SR，et al.Acute encephalomyelitis during an outbreak of enterovirus type 71 infection in Taiwan:report of an autopsy case with pathologic，immunofluorescence，and molecular studies［J］.Mod Pathol，2000，13(11):1200

［5］高媛媛，杨思达，陶建平，等.累及神经系统手足口病患儿临床特征及危重症危险因素分析［J］.中国循证儿科杂志，2010，5(2):135

［6］李建明，谢靖婧，何颜霞，等.手足口病的临床特征及中枢神经系统并发症高危因素分析［J］.中国小儿急救医学，2009，16(2):142

［7］ Ooi MH，Wong SC，Mohan A，et al.Identification and validation of clinical predictors for the risk of neurological involvement in children with hand，foot，and mouth disease in Sarawak［J］.BMC Infect Dis，2009，9:3