我国新型农村合作医疗制度存在的问题及对策

王廷贵 吴 涛

新型农村合作医疗制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年起在全国部分县（市）试点，并逐步覆盖全国农村居民，现已成为保障我国农民的基本医疗保障制度。

一、我国新型农村合作医疗制度发展现状

2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗开始试点，并逐步在全国全面展开，至2008年基本覆盖农村居民。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%。各级财政对新农合的补助标准从2003年每人每年10元提高到200元，住院费用报销比例提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到5万元。实行新农合以来，全国累计有33亿人次享受新农合报销补偿待遇，在保障农民获得基本卫生服务、减轻农民疾病经济负担、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

二、我国新型农村合作医疗制度发展中面临的问题

（一）新型农村合作医疗制度的宣传不到位，参合率还有待提高

一是对于新农合的宣传还主要停留在形式上，没有树立起农民的风险意识。许多农民并不真正了解新农合的意义和作用，仅从自己短期得失的角度考虑，认为身体好，就没有必要参加了。二是宣传工作不细致，没有把具体的理赔标准发给农民，农民对新农合报销的范围、比例等政策不了解。三是农民的自主选择权较少。许多地方有明确规定，参加合作医疗的农民在生病时必须到定点医院或诊所接受医疗服务，对一些流动人口来说，参合积极性小。四是新农合主要保障大病住院治疗，把一些费用很高的慢性病和其他常发病治疗排除在外，虽然最近国家又开展了部分特慢病医保，但存在着患者不知情、申请期限短、手续繁琐等问题。

（二）新型农村合作医疗制度的报销程序过于繁琐

参加新型农村合作医疗登记程序和报销程序比较繁琐。患者必须先自己垫付医药费，然后再到当地所在辖区申请报销，有的村庄离报销地点比较远，为农民增加了不必要的麻烦和经济负担。各级医疗机构之间存在一定报销障碍，不方便群众报销。在很多地方，新农合的报销只限于在县级，如果群众去更大的医疗机构或者外地的医疗机构就诊，那么报销的比例会有所降低。

（三）农村医疗卫生服务设施简陋，卫生人员整体素质不高

目前，许多农村卫生室的卫生条件差，乡镇卫生院基础医疗设施也很简陋，医疗环境、技术水平、服务态度不能够令人满意。2005年我国每千农业人口乡镇卫生院人员数1.16人，村级卫生机构仅为1.05人，而且卫生技术人员数呈逐年缓慢下降趋势。在结构上医护比例倒置，乡镇卫生院医护之比是1∶0.41，与世界卫生组织推荐的医护1∶2的比例差距较大，大大影响了农村地区的医疗护理质量。卫生人员总体素质不高，县、乡两级卫生机构学历以专科为主，无专业学历人员仍占相当比重。在职称方面，中高级职称比例很少，而初级职称占据了3/4以上。由于业务水平低，相当数量的卫生院不能开展任何手术和生化检查。农村卫生技术人员流失严重，稳定性较差。农村地区经济欠发达，居民收入较低，政府投入不足等因素使得城市富余卫生人力及毕业生不愿流向农村。反而，相当比例的中高级以上人才从农村流向城市。

（四）地方政府的投入缺乏激励机制，资金筹集缺乏连续性

政府对农村卫生投入主要是指中央和地方政府对农村医疗卫生事业的拨款和补助。近年来，新农合筹资额度不断增加，主要是政府投入所占比重较大。2003年政府补助资金占年度筹资总额的65%，2008年达83%，如表1。其中，地方政府的比重又高于中央政府，但是地方政府没有提供医疗保障的动力和实力。地方官员业绩的评价，主要依据是直接的经济增长指标数据，而不是医疗卫生的投入，所以地方政府没有直接的动力。在财政分权的情况下，责任下移使得县、乡级政府成为农村合作医疗的财政支出主体，而大多数贫困地区的县、乡财政长期负债运转，也没有财政实力负担医疗保障支出，合作医疗的公共筹资持续性不够。

三、发展我国新型农村合作医疗制度的建议

（一）加强宣传教育，提高农民参与新农合的积极性

一是结合现实中农民因病致贫和参加医疗保障减轻家庭负担的典型事例，调动农民参合的积极性；二是将新农合基本政策、基本内容，印成宣传小册子，使农民了解报销范围、报销比例标准等，尤其是新出台的政策，保障农民基本权益。三是在定点医院上，实行省级统筹，只要是省内定点医院就可以进行就诊报销，逐渐实行全国统筹，增加农民自主选择权。通过以上措施，提高农民参合的积极性，切实保证农民的身体健康，促进农村经济社会发展。

（二）完善农村合作医疗制度的管理和监督机制

农村合作医疗具有较强的公共产品特性，需要政府加强管理。首先，加强制度建设。中央对于新农合资金的筹集、运营、管理以及补偿等方面应进一步制度化、法制化。地方政府更应通过立法形式明确新型农村合作医疗制度运行、管理、监督和规范机制。二是简化登记手续，探索简便易行的报销程序，争取让群众一次性办妥，实行转诊报销比例合理化，避免报销比例差异过大。三是逐步提高医疗保障和报销水平，根据筹资情况，进行科学测算，确定合理的大额医疗费用补助起付线、封顶线和补偿比例。适当降低起付线，实现大病统筹为主、兼顾小病、慢性病补助，开展农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障试点，完善相应大病医疗补助制度。第三，加强对医疗服务机构和新农合资金监管。避免医生开大处方、不合理用药等损害国家和农民群众利益的不良现象发生，在源头上减少农民群众的医疗开支。

（三）加强农村医疗卫生基础设施和服务机构建设，提高卫生人员整体素质

农村医疗卫生基础设施和服务机构是保证农村医疗保障制度有效进行的物质载体，也是农村医疗保障的重要力量。一方面，要加大对农村医疗卫生事业的资金投入，逐步优化农村医疗卫生机构资源配置，改善农村基层医疗设施，提高农村卫生医疗防疫水平；另一方面，重视对农村基层医护人员的培训，提高他们的医术、医德，支持高等医学院校免费为农村培养医疗卫生人才，逐步增加农村医疗技术人才，提高医疗技术水平；第三是探讨农村医疗机构的收入分配机制，提高待遇水平，要留得住人才。温总理2010年政府工作报告提出：基本完成城乡基层医疗卫生机构建设规划，大规模开展适宜人才培养和培训。进一步完善支持村卫生室建设和乡村医生发展的政策措施。

（四）激励各级政府加大财政投入，促进筹资的可持续性

虽然我国新农合人均筹资水平不断增加，从2003年的30元增加到现在的230元，政府医疗保障资金投入不断增加，但是与其他国家相比，我国的卫生支出还是明显偏低。2010年我国政府在卫生总费用当中的支出已经接近25%，而美国政府支出是46%，泰国是56%。因此，我国政府还应加大政府医保资金投入。首先，进一步提高各级政府对新农合的补助标准，增加农村医疗卫生资金、产品和服务的供给。第二，通过实行国家投资倾斜政策，激励集体扶持机制，畅通社会捐赠渠道，开征社会保障专项税收，最终形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加的多元化筹资制度框架。第三，要积极调动地方政府推行新农合的激励机制，如把对新农合的财政投入情况和新农合发展情况作为考核地方干部的重要指标；进行财税改革，根据地方政府新农合支出情况，采取措施增加地方政府的财政收入。

[1]匡建：新型农村合作医疗制度发展探析，企业导报，2011（6）.

[2]郑志博，刘子云：关于新农合现实问题的分析和建议，中国市场，2010（52）.

[3]刘军强：激励结构与政府投入：从地方政府视角看合作医疗制度的可持续性，《公共行政评论》，2009年（6）.

[4]胡鹏，卢建华，王羽：我国农村卫生人力资源状况分析.中国卫生经济，2010（4）.