我院合理应用抗菌药物的监督管理与实践

李文杰，王爱萍，尹晓飞

(中国人民解放军第251医院，河北 张家口 075000)

我院是一所三级甲等医院，设有53个专业、35个护理病区，年门诊量53万余人次，展开床位1 800余张，药品近2 000种，年消耗药品金额2亿元。其中抗菌药物消耗金额排序第一，临床应用最广泛，品种最多，价格高，存在滥用现象。为此，我院制订了管理和应用制度，加强抗菌药物管理、监控，对遏制抗菌药物滥用有明显效果，现介绍如下。

1 监督管理方法

1.1 成立药物治疗委员会

成立“药物治疗委员会”与“抗菌药合理使用专家指导小组”，由主管副院长和相关科室主任、临床药师等组成。职责和任务为监督检查全院临床抗菌药物用药情况，指导临床合理应用抗菌药物，特别是对抗菌药物的监控和指导咨询工作;每月对全院临床使用抗菌药物用药检测情况进行通报;根据院内抗菌药物管理目标，制订具体工作计划并组织实施和监督;根据院内感染病原微生物药敏谱等特点，制订医院抗菌药物使用管理实施细则;调查和分析全院抗菌药物使用合理性，对存在问题及时提出改进措施;每月定期统计分析全院各科室抗菌药物使用率、用量、不合理使用病例数等情况;随时掌握某种抗菌药物异常使用情况，并提出临床经验用药措施或停用方案;举办抗菌药物合理应用讲座，加强信息交流，让全院人员了解抗菌药物使用各项规定和制度。

1.2 建立抗菌药物使用管理规定

根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《处方管理办法》，结合本院临床抗菌药使用品种与当地经济状况，制订了医院抗菌药物临床合理应用指导方案，包括抗菌药物使用基本原则与要求，抗菌药物的分线管理原则及分线品种目录，外科围手术期抗菌药物预防性应用原则，抗菌药物的联合用药原则，特殊人群抗菌药物应用原则，临床各科抗菌药物使用率规定，抗菌药物不合理使用扣分标准等。

1.3 建立抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》相关规定，结合实际，依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类，进行分级管理。为此，结合近几年实际运行情况，制订了我院抗菌药物分级原则及管理使用办法。

1.4 分级原则

一级管理使用药物(非限制使用):为抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉的抗菌药物。一级管理使用的药物，原则按医保甲类非限制使用、新农合非限制使用、军队目录非限制用药列为一级管理使用和军免包用药。参照抗菌药物注射剂类日最高用药金额50.00元以下，口服按日最高用药金额10.00元以下，外用药物按最小包装20.00元以下计算。

二级管理使用药物(限制使用):为抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显、易产生耐药性、价格较贵的药物，如第3代头孢菌素等，应控制使用。二级管理使用的药物，原则按医保乙类、部分医保甲类限制使用、新农合限制和军免包限制用药列为二级管理限制使用用药。参照抗菌药物注射剂类日最高用药金额50.01～100.00元，口服按日最高用药金额10.01～20.00元，外用药物按最小包装 20.01～40.00元计算。

三级管理使用和“特殊使用”药物:为抗菌谱广、疗效独特，但不良反应明显、价格昂贵、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物，其疗效或安全性的临床资料较少或并不优于现用药物者。三级管理和特殊使用的药物，原则按医保乙类限制使用、部分新农合限制使用、军免包限制使用，及医保、新农合、军队药品目录外的药品列为三级管理限制使用和军免包限制使用用药。参照注射剂类日最高用药金额100.01元以上，口服按日最高用药金额20.01元以上，外用药物按最小包装40.01元以上计算。对“特殊使用”的品种严格按国家卫生部要求执行。

1.5 医师权限

对于一级管理使用抗菌药物(非限制使用)，医院有处方权的医师具有一级抗菌药物使用权限，一般感染患者应首选一级抗菌药物治疗。对于二级管理使用抗菌药物(限制使用)，医院有处方权的主治医师以上职称者具有二级抗菌药物使用权限，应根据检验科细菌培养及药物敏感性试验结果合理选择药物，一般使用对象为严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二级抗菌药物敏感的患者。对于三级管理和“特殊使用”抗菌药物，医院有处方权的高级职称以上医师具有三级抗菌药物使用权限，应严格掌握临床用药指征，经抗感染或有关专家会诊同意，并参考检验科细菌培养及药物敏感性试验结果，一般使用对象为二级抗菌药物无法控制的，或只对三级或特殊使用抗菌药物敏感的严重感染患者。对“特殊使用”的品种严格按国家卫生部要求执行。

1.6 利用医院信息系统监测抗菌药物合理应用

在全院医生工作站、临床药学工作站，同时安装运行PASS系统(prescription autom atic screening system)，在临床药学工作站嵌套医院患者信息查询系统、麻醉临床信息系统、临床用药辅助监测系统，对抗菌药物的用法用量、联合用药、疗程、治疗效果、耐药性、品种选择、重复用药、围手术期用药、预防用药、用药途径等主要指标实现了自动监控。临床用药辅助监测系统可自动对超权限使用分级抗菌药物违规行为进行控制和监控，增加了抗菌药物合理应用监控手段，构建了合理用药计算机网络系统[1]。

1.7 链式监管

药物治疗委员会:负责医院抗菌药物的动态管理，根据抗菌药物应用监测情况和医院耐药菌产生监测情况，对医院现有品种进行分级调整或采取轮休、暂停等管理措施。按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立和完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

医务处质控科:负责对医院抗菌药物分级使用情况进行监管，并对不按规定落实的科室，按《二五一医院绩效管理办法》及医院的相关规定进行处罚。

药剂科临床药学室:负责对分级及特殊管控抗菌药物的病历进行监测，并将监测结果按月上报医务处质控科纳入绩效管理。对在监测中发现的抗菌药物连续3个月用量排在前10位的抗菌药物，提出停用、轮休、降价等建议。

检验科细菌监测室:负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作，定期分析报告本机构细菌耐药情况。

制订不合理使用抗菌药物细则与病例扣分标准:药剂科临床药学室与医务处质控科利用医院信息系统监测，发现违反管理规定的医嘱，确定医师使用抗菌药物违反管理规定的，在绩效管理中增加扣分细则(见表1)，分值与月奖金挂钩对多次被扣分者暂时调离工作岗位，到医务处进行20～30 d培训学习。

2 监督管理效果

2.1 预防用药

监管前抗菌药物预防用药比例为69.2%，监管后为45.3%，下降了23.9%。监管前无指征应用抗菌药物为4.5%，监管后为0。监管后除泌尿系统外，氟喹诺酮类药物不作为其他系统的外科围术预防用药，符合要求。

表1 不合理使用抗菌药物扣分细则

2.2 抗菌药物使用

抗菌药物使用率监管前为68.7%，监管后为58%，下降了10.7%。分级管理的情况为一级管理抗菌药物使用率由监管前的30.2%增加到监管后的75.3%，增加了45.1%;三级管理抗菌药物监管前使用比例占抗菌药物使用率的21.1%，监管后降为12.2% ，下降了 8.9%。

2.3 联合用药

监管前抗菌药物单用率为51.6%，监管后为75%，增加了23.4%，二联用药率由监管前20%下降为15%，三联用药率由10%下降4%。

2.4 用药剂量

监管前超剂量用药为10.6%，监管后严格按照药品说明书用量使用，使超剂量用药显著下降为2.2%。

2.5 病原微生物标本送检

行病原菌检查，根据药物敏感性试验结果选择应用抗菌药物例数增加10%。

3 讨论

通过制订抗菌药物有效使用管理制度与措施，多方制约，规范了医务人员用药行为，可确保患者合理用药。虽然我院在抗菌药物的监督管理、合理应用方面取得了一些成效，但抗菌药物使用率离国家卫生部《医院感染管理规范》中抗菌药物使用率低于50%的目标还有差距。仍然存在未根据病原学检查及药物敏感性试验结果，盲目凭经验用药，围手术期抗菌药物预防用药起点高，药品选择集中在几个高价格品种上，用药时间过长，药品费用过高等问题。针对这些问题还应采取行政手段、经济手段，配合相应管理措施的落实，做到安全、有效、经济、合理地使用抗菌药物。

[1]王书杰，张新春，王利萍，等.Pass系统医嘱处置对合理用药的影响[J].中国药师，2006，9(2):166 －167.