2010年我院门、急诊抗菌药处方评价及分析

索海霞

(上海市江湾医院药剂科，上海 200434)

自《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)颁布以来，我院加强了对抗菌药物的临床应用管理，医院每月定期召开医疗质量考核会对抗菌药物的合理使用进行讲评，对不合理使用现象进行干预，提出警示及整改措施。为全面了解我院抗菌药物的合理情况，进一步加强抗菌药物使用管理，现将我院2010年1月至12月的抗菌药物处方应用合理性作一回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

资料来源于我院2010年1月至12月的门急诊处方。每周随机抽取我院1天门急诊处方，共抽取处方86 575张。依据《处方管理办法》《指导原则》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(办医政发[2009]38号文)、药品说明书以及相关文献，对不合理抗菌药物用药处方进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 结果

抽查的处方共86 575张，其中门诊 67 557张(79.03%)，急诊 19 018张 (21.97%);不合理处方 3 866张(4.47%)，其中门诊2 151 张(3.18%)，急诊 1 715 张(9.02%)。抗菌药物不合理处方526张，占不合理处方的13.61%，占处方总数的0.61%;门诊抗菌药物不合理处方168张，占门诊不合理处方的7.81%，占不合理处方总数的4.35%;急诊抗菌药物不合理处方358张，占急诊不合理处方的20.87%，占不合理处方总数的9.26%。抗菌药物不合理处方主要表现见表1。

表1 门、急诊抗菌药物不合理处方统计与分析[张(%)]

2.2 分析

2.2.1 越权开方

依据《指导原则》中的抗菌药物临床应用分级管理，我院制订了《抗菌药物临床应用分级管理目录》(分为非限制使用、限制使用、特殊使用)，明确了临床医师使用抗菌药物的处方权限，对于特殊使用的抗菌药物还制订了《特殊使用抗菌药物申请表》。按规定，临床医师只能开一天用量。而有的临床医师，特别是急诊住院医师，单独当班时间较多，往往忽视了自已的权限，越级开出一天以上的用药量;个别临床医师在越级使用抗菌药物时，为了越级使用甚至一次开具多张相同补液的处方(每张处方一天用量)。另外，在使用特殊使用抗菌药物时，还存在不填写《特殊使用抗菌药物申请表》的情况，擅自使用。

2.2.2 无指征用药

根本无用药指征:如轻微的皮外伤、病毒引起的上呼吸道感染等均使用抗菌药物。另外，如脑梗死、高血压、脑血管意外、酒精过量等也使用抗菌药物。在抽查处方中发现，绝大多数来自门诊的处方可能是因患者主动“点药”而开，说明临床医师对合理应用抗菌药物的观念不强。

超出限用适应证:根据抗菌药物临床应用分级管理，每级抗菌药物都有其适应证的限制。如头孢西丁钠、头孢美唑钠的限制适应证为胆道、腹腔感染，而临床上用于中耳炎、食指损伤、支气管炎等，明显不符合抗菌药物的临床应用分级管理规定。根据卫办医政发[2009]38号文，应严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用，规定了其用药指征。临床上凭经验用药，未做致病菌药物敏感性试验便随意使用的现象时有发生，如用于头皮血肿、丹毒、拔牙术后等。

用药指征或预防用药过宽:轻微的皮外伤、软组织挫伤等经无菌处理即能达到控制感染的目的，却也给予抗菌药物，且过高地选用第3代头孢菌素。儿科胃肠道感染用药起点也高，第3代头孢菌素应用广泛，不符合《指导原则》。随着第3代头孢菌素大量使用，将会导致超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)等多重耐药的增加[1]。

2.2.3 溶剂不适宜

溶剂选择不当:在选择溶剂时，随意选用5%或10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等作溶剂，实际上这些注射液的pH有很大差别[2]。抗菌药物性质多不稳定，都有一定的pH范围要求[3]。不适宜的溶剂则会导致药物稳定性下降、杂质增多而使过敏反应发生率增高。如抽查处方中有青霉素与5%葡萄糖注射液(pH为3.2～5.5)配伍。青霉素的结构中含有β－内酰胺环，该环在酸性(pH＜5)或碱性(pH＞8)环境下均可加速分解，产生致敏物质，效价降低;在近中性(pH为6～7)溶液中较稳定，故宜选用0.9%氯化钠注射液(pH 为 4.5 ～7.0)。

溶剂用量不当:溶剂量偏大或偏小，会影响某些抗菌药物单位时间的给药要求。如盐酸左氧氟沙星注射液(左克)说明书中明确规定，稀释于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250～500 mL中，滴注时间为每250 mL不得少于2 h，每500 mL不得少于3 h，滴速过快易引起静脉刺激症状或中枢神经系统反应。溶剂剂量偏大或偏小，可使抗菌药物溶液浓度过稀或过浓。浓度过稀导致滴注时间过长，药品暴露于空气和光线下的时间过长，使部分药物不稳定、易分解降效;进入人体内的浓度在一定时间内达不到最低杀菌或抑菌浓度，难以维持有效血药浓度，起不到治疗作用，反而会增加耐药菌株产生的几率。如β－内酰胺类抗菌药物要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度。浓度过浓，不但刺激性大，还会引起游离药物浓度过高，易导致不良反应的发生，造成不必要的医疗纠纷。

2.2.4 联合用药

《指导原则》中规定，抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药。联合用药的目的是增强疗效、延缓或减少耐药性的产生，同时使各种药物应用剂量减少，降低毒性反应。但在抽查中发现，一般认为临床上多数细菌可用一种抗菌药物控制的，如上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、急性胃肠炎等仍在联合药物治疗。如青霉素钠与哌拉西林钠联用，哌拉西林钠是一种广谱半合成青霉素，对许多革兰阳性和革兰阴性需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性，而青霉素属窄谱抗生素。两药同属β－内酰胺类抗生素，作用机制相似，联用并无多大意义，反而可能导致毒副作用的增加，加重不良反应的发生，加重肾损害，且两药之间有交叉耐药性，因此不主张两种β－内酰胺类抗生素联合应用。临床上繁殖期杀菌剂(如β－内酰胺类)与快速抑菌剂(如大环内酯类)联用也比较普遍，一般理论上认为这两类抗菌药物的联用可产生拮抗作用，不能联用。快速抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而限制了繁殖期杀菌剂的作用。如必须联用时，目前多建议先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除一定药物后，再使用抑菌剂。

2.2.5 用药方法不当

用量不适宜:如地红霉素250 mg、每日1次，给药剂量偏小，血药浓度达不到最佳峰浓度，治疗作用减小，反而易产生耐药菌株。正确用法用量为500 mg、每日1次。

用法不适宜:抽查处方中发现，β－内酰胺类抗生素(主要集中在青霉素类、部分头孢菌素类和林可霉素类)使用时存在一日一次给药总量的方法，如青霉素钠640万U、每日1次，头孢呋辛钠6.0 g、每日1次，克林霉素1.8 g、每日1次。一次以日总量给药，体内抗菌药物浓度24 h内的相当一部分时间达不到有效血药浓度，不仅影响了药物杀菌效果，浪费医药资源，同时会诱发细菌耐药株的产生，还可能因大剂量导致严重不良反应的发生，患者的用药安全存在隐患。青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类属时间依赖性抗生素，其杀菌效果与血药浓度的关系并不密切，而主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，而不是最高血药浓度。这3类抗生素半衰期较短，如青霉素钠只有30 min，且几乎无抗生素后效应(PAE)，抗菌原则是将给药时间间隔缩短，保证血药浓度达到或超过最低抑菌浓度的持续时间。一般3～4个半衰期给药1次，日用药总量分3～4次给予[4]。抽查处方中发现，阿奇分散片500 mg、每日3次这一问题。阿奇霉素血浆半衰期为12～14 h，组织半衰期为长达68～72 h，停药至少7 d后，某些组织细胞内的浓度仍高于平均抑菌浓度，这一药学特征决定其只需每日1次给药即可。因此，药代动力学参数如半衰期(t1/2)和可达到的血浓度也是必须要考虑的因素[5]。

3 合理化建议

我院门诊急诊抗菌药物的合理使用还存在不少问题。造成不合理用药的主要原因是，临床医师对所选抗菌药物的药代动力学、药效学等相关药理学特点了解欠缺，应加强这方面的学习，在熟悉药物理化特性和药理特点的基础上制订合理的用药方案;临床医师对《指导原则》、卫办医政发[2009]38号文等相关文件中的内容掌握不够全面或没有能正确解读，应强化临床医师遵循抗菌药物使用原则。临床药师应加强对临床用药的监督，发现问题及时与临床医师沟通，避免不合理用药的发生。医院管理部门要加大干预力度，建立健全相应管理制度，把合理使用抗菌药物作为继续教育的重要内容，定期对临床医师进行培训，规范和约束应用抗菌药物的意识和行为，从根本上改变临床医师对抗菌药物合理使用的认识。

[1]王晓旭，郝建秀，胡文军.我院门诊输液中抗菌药物使用分析[J].中国医院药学杂志，2006，2614:490.

[2]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社，2003:51，88.

[3]张彩霞.抗菌素药物临床应用与pH值的关系[J].医学理论与实践，2004(2):230.

[4]戴自英，刘裕昆，汪 复.实用抗菌药物学[M].上海:上海科学技术出版社，1998:59.

[5]孟兆珂，乔致芬，张 莜，等.合理应用抗菌药物的临床分析[J].齐鲁药事，2005，24(9):550.