无创呼吸机通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭62例临床分析

谢文彬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不完全可逆的气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，常并发呼吸衰竭。无创通气是治疗它的有效方法。我科自2009年10月至2011年12月对临床上有的COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者使用双水平气道通气BiPAP呼吸机治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料62例均为我科的住院患者，均符合COPD的诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准[1];其分级标准均达到COPD患者严重程度分级标准Ⅲ、Ⅳ级，即重度和极重度，其中达Ⅲ级者有47例，极重度者15例。62例患者随机分为2组，每组31例，男45例，年龄45～83岁，均有吸烟史，其中32例有吸“旱烟”史，8例有＞10年的矽肺史;女17例，年龄50～78岁，均为农村妇女，其中5例有＞10年的吸烟史，17例均有＞15年的生物燃料做饭史;62例患者均起病缓慢，病程6～25年，多次住院患者43例，首次住院治疗19例，2组性别、年龄、呼吸频率、心率、血气分析等指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 对照组：常规予吸氧、抗感染、平喘、止咳祛痰、肾上腺皮质激素、营养支持、纠正水电紊乱及呼吸兴奋剂的使用等综合治疗。治疗组在对照组基础上同时加用BiPAP呼吸机面罩正压通气治疗，呼吸机用BiPAP呼吸机，通气采用S/T(自主呼吸定时模式)，氧流量1.5～3 L/min。面罩旁孔给氧，吸气压(IPAP)从6～8 cm H2O逐渐调至14～20 cm H2O，平均(16.2±2.0)cm H2O;呼气压(EPAP)设定为4～6 cm H2O，通气时间为每次3 h，2～3次/d。持续应用至病情好转，并根据病情适当调整吸气压、呼气压、氧流量等，维持氧饱和度在90%以上，最终使PEEP尽量达8～12 cm H2O，气道峰压不超过30 cm H2O;与人工气道不同，经鼻(面)罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻(面)罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过30 cm H2O为原则，同时选用的面罩和鼻罩，应以有良好的密闭性和舒适性为原则。本组病例所用PEEP平均10 cm H2O，而峰压皆＜30 cm H2O，故通气压力是有效和安全的。

1.3 观察指标 观察2组患者治疗前和治疗后的动脉血氧分压、血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压、心率、呼吸频率、血pH。

1.4 统计学方法 计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、后临床情况比较 治疗组患者经过1～3 d无创呼吸机面罩正压通气治疗，患者的心率、呼吸频率明显减慢，神志明显好转;与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，(见表 1)。

2.2 两组治疗前、后动脉血气分析变化 无创呼吸机治疗第2天及3 d后复查血气结果显示，动脉血pH值、动脉血氧分压、血氧饱和度明显升高，动脉血二氧化碳分压明显下降，差异有统计学差异(P＜0.05)(见表2);治疗组平均住院天数6～8 d，对照组平均住院天数10～12 d。

表1 两组治疗前、后临床情况变化比较(次/min)

表2 两组治疗前、后动脉血气分析结果比较(±s)

表2 两组治疗前、后动脉血气分析结果比较(±s)

项目 治疗组(n=31)对照组(n=31)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后pH 7.25±0.06 7.37±0.07 7.28±0.06 7.32±0.07 PaO2(mmHg) 56.4±4.2 95.6±4.8 54.2±3.5 69.2±3.2 PaCO2(mm Hg) 82.6±3.8 56.8±4.5 80.5±3.4 71.3±3.2 SaO20.82±0.05 0.98±0.03 0.88±0.07 0.91±0.08

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，具有反复发作、急性加重的特点，COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，严重者出现意识障碍，如不积极改善通气，往往预后极差。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压(PEEPi)形成，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。

本文62例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者经BiPAP无创通气治疗，均明显纠正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了临床症状，避免了气管插管或切开及有创机械通气。传统机械通气由于人工气道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸机相关肺炎，且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广。(鼻)面罩CPAP已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治疗措施之一，能降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机构通气的使用，缩短住院天数，降低病死率[2]。对COPD合并慢性呼吸衰竭患者可适当放宽无创通气适应证，选择自主呼吸能与呼吸机配合，具有排痰能力，且无机械通气禁忌证者。同时尽早上机，及时帮助患者纠正呼吸肌疲劳，改善通气泵功能并促使咳痰，可有效地防止病情进一步恶化。在使用前应耐心向患者及家属说明使用(鼻)面罩的必要性、正确的配戴方法等，消除患者的恐惧心理，不断鼓励和安慰患者坚持使用呼吸机，提高依从性。(鼻)面罩大小及松紧舒适度，以增加舒适感，利于患者耐受[3]。注意观察病情，注意湿化，指导患者间断咳痰以保证气道通畅，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气，加强护理，均能更好提高疗效[4]。在应用过程中若出现呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停用。对极度危重的呼吸衰竭或无自主呼吸者，无创通气尚不能替代有创通气。对呼吸道分泌物明显增多且引流不畅者宜尽早建立人工气道，进行有创通气。

近年来，无创正压通气在COPD合并呼吸衰竭患者中应用越来越被广泛地临床使用。它具有减少使用气管插管或气管切开及相应并发症、降低对呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活质量等特点。笔者通过疗效观察发现，对于COPD的患者来说，无创呼吸机通气治疗对轻、中度的患者疗效明显，随着对于无创通气的发展和认识，在重症COPD的治疗中，无创通气治疗的地位也逐渐提高。一般来说，只要患者出现呼吸肌疲劳时就应该应用无创通气。

总之，早期合理使用BiPAP无创通气能避免有创机械通气的多种损伤及并发症，对COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭有良好的治疗作用，避免了气管插管或气管切开，降低了插管率，减少了呼吸机相关性肺炎，可明显缩短住院时间，减少医疗费用，且使用方便，操作灵活，患者痛苦小，更容易被患者、家属所接受，值得基层医院推广应用。

[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453-460.

[2]饶怀庐，历风元，李云华，等.无创双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的临床观察.江西医学院学报，2006，46(1)：73-77.

[3]Ma JL，Li F.Clinical application of BiPAP respirator on treatment of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure.China Journal of Modern Medicine，2004，14(20)：132-133.

[4]Aoshiba K，Nagai A.Differences in airway remodeling between asthma and chronic obstructive pulmonary disease.Clin Rev Allergy Immunol，2004，27(1)：35-43.