一期玻璃体切除联合清创手术治疗严重眼外伤

杨惠春，齐绍文，宋学英，胡长娥，杨朝山

严重眼外伤是儿童及青中年致盲的主要原因之一，眼部多处组织损伤及各种并发症可给患者的视功能带来不可挽回的损失。笔者所在医院担负着广大官兵的医疗保健及战时眼外伤的及时救治任务，如何使复杂眼外伤患者保留眼球及恢复部分视功能，是眼科医师面临的课题之一，笔者所在科近年来应用一期玻璃体切除联合手术治疗严重眼外伤患者，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组严重眼外伤患者40例。男36例，女4例；右眼23例，左眼17例；年龄6～52岁，平均37岁。术前视力无光感1眼，光感定位不准确3眼，光感-0.08者36眼。所有患者均及时行一期玻璃体切割联合手术治疗。

1.2 外伤原因及类型 鞭炮炸伤6眼，车祸受伤8眼，拳头击伤7眼，修车时误伤12眼，玩具枪击伤2眼，牛角扎伤2眼，装修时被射钉枪误伤2眼，灯泡爆炸后碎片击伤1眼。开放性眼外伤32眼，闭合性眼外伤8眼。其中眼球破裂6眼，眼球穿通伤13眼，眼内异物13眼。术前合并前房积血2眼，虹膜脱出瞳孔变形4眼，外伤性白内障9眼，视网膜脱离23眼，外伤性眼内炎2眼，眼眶内侧壁骨折2例，所有患者均合并玻璃体混浊、积血。

1.3 手术方法 术前行详细的眼科检查，行裂隙灯、眼B超及256CT检查，确定有无眼内异物及异物的位置；眼球破裂及眼球穿通伤患者均在显微镜下缝合伤口后采用常规经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术，伤口位于下方及颞侧的患者灌注头置于上方12点钟处；合并外伤性白内障者用宝石三角刀做上方透明角膜隧道切口，行白内障超声乳化摘除，条件许可的一期植入折叠型人工晶体；用玻切头切除混浊的玻璃体，合并眼内异物者先行切除异物周围的出血、渗出及玻璃体，扩大扁平部切口取出异物，磁性异物者用自制小磁铁吸出异物，非磁性者用异物钳或异物爪取出异物；合并裂孔者用眼内810激光或巩膜外冷凝封闭裂孔，视网膜脱离的患者切除玻璃体牵引后行气液交换，玻璃体腔内注入硅油。

2 结果

2.1 视力 术后视力提高 36眼 （90.0%），视力不变4眼（10.0%），无视力下降者。见表1。

表1 40例眼外伤手术前后视力

术后38眼眼压在正常范围内，2眼注入硅油后1周内眼压增高，局部联合应用贝他根及派利明眼液后均控制正常。外伤性白内障患者中无外伤性眼内炎及视网膜脱离，其中5眼后囊完整，植入后囊折叠型人工晶体，2眼后囊破口<5 mm，周边破口范围<120°，将人工晶体植入睫状沟内。13例眼内异物均一期顺利取出。视网膜脱离者23眼，术中复位20眼，2眼因视网膜缺失较多，无法复位，1眼术中发现视网膜脱出，卷缩于眼球破裂口处，无法进行玻璃体切除手术，同患者及家属沟通后，放弃玻璃体切除手术，仅行眼球清创缝合术。术后随访6个月，2例注入硅油眼患者视网膜增殖形成牵引性视网膜脱离，再次手术重新置换硅油，其中1例第一次手术后尚存0.01视力，再次手术后视力仅为手动。

3 讨论

严重眼外伤因眼球破损较重，造成眼内角膜至视神经多种组织损伤，且伴有眼内异物，合并眼内组织脱出，出血及感染[1]；传统的手术方法闭合眼球创口，囊外摘除混浊的晶状体，外路行眼内异物取出术，不能进行更加精细，复杂的眼科手术，致使视力及眼球丧失。随着现代手术显微镜，手术设备的逐渐先进，手术技巧的不断提高，眼外伤的治疗基本原则在逐渐改变，精细的联合手术尽量保留患者的眼球，眼球摘除的概率已大大降低，及时，准确的一期处理，也减少了交感性眼炎的发生率。但基层医院基于设备及技术的限制，目前，在市级医院开展玻璃体切除联合手术的医院尚为数不多，严重眼外伤患者往往在县级医院行眼部清创缝合后方能转入上一级医院进一步处理，一期不恰当的角膜、巩膜伤口缝合，随意剪除脱出的玻璃体及视网膜组织，导致眼内组织的进一步损失，以至无法进行二期玻璃体切除联合手术，只得进行眼球摘除术；且多次手术，可加重球结膜充血，导致球结膜与巩膜粘连，瘢痕形成，增加了二次手术的难度，一些受伤时间较长，出现严重的增殖性玻璃体视网膜病变者，二期手术治疗术中可见患者伤眼视网膜僵硬，卷曲，已无法复位。可见，对于严重眼外伤的一期准确，及时，规范的处理是至关重要的，对于多发性视网膜裂孔，视网膜脱离，视网膜破碎较重，玻璃体腔内异物，化脓性眼内炎，如能及时进行一期玻璃体切除联合手术治疗，使以往需摘除眼球的患者得以保留眼球及恢复部分视功能，减少了手术次数及痛苦，减轻了患者及家属的经济负担，尤其对于双眼同时受损伤的患者，保留部分视功能，对于患者及患者家庭都具有重要的意义。

应用美国眼力健公司 （AMO）生产的冷超乳白星系统（COMPACT WHITE STAR），其独特的首毫秒冲击式能量释放模式，有效提高了超声能量的释放效率，乳化时间及能量较普通超声乳化降低，减少了超声乳化时间，减少角膜水肿及进一步损伤，尤其对于Ⅲ～Ⅳ级核，角膜的术后反应明显轻于普通的超声乳化，为进一步的眼后段手术创造条件，条件许可的可一期植入人工晶体，本组40例中5眼后囊完整，植入后囊型人工晶体，2例后囊破口<5 mm，周边破口范围<120°，将人工晶体植入睫状沟内，术后观察人工晶体位置无异常，无虹膜睫状体炎症反应，避免了二次手术痛苦并减轻经济负担，尤其对于儿童患者，应尽早植入人工晶体，可减少弱视及知觉性外斜视的发生。

眼内异物在玻璃体切割下取出的优点：传统的外路取出眼内异物，术中定位不准确，手术野难以暴露，一次性取出异物的成功率低，且无法处理非磁性异物、混浊的玻璃体、视网膜脱离及睫状体脱离；现代玻璃体手术，在显微镜直视下取出异物，异物取出成功率高，组织损伤及出血减少，能够快速有效的恢复视功能，本组40例均一次成功取出眼内异物，大大减少了异物在眼内存留所造成的损伤。眼内异物取出时首先细心的剥离包裹异物的出血、渗出及玻璃体，彻底解除对异物的牵引，无医源性裂孔的发生，异物均从扁平部取出，取出时夹持异物的长轴，尽可能一次性取出，正确估计异物长度，做出合适的切口很重要，本组患者中有1例异物为长方形，长轴7 mm，用异物镊夹持异物至扁平部切口时，因切口不够大，异物不能顺利取出，重新坠入玻璃体腔内，玻璃体内出血，清除出血后再次扩大切口取出异物，延长了手术时间，增加了组织损伤。

外伤性眼内炎一旦发生，炎症反应剧烈，短时间内可造成眼部组织的严重破坏，视功能丧失，甚至眼球萎缩，本组眼内炎患者采用一期玻璃体切除+玻璃体腔内注射万古霉素，及时清除了眼内炎症组织及细菌毒性产物，控制了微生物的繁殖及扩散，璃体腔内注射去甲万古霉素，有利于预防及控制炎症。抽取少量玻璃体做细菌及真菌培养；本组眼内异物及外伤性眼内炎患者均在术中抽取少量玻璃体，于无菌试管中立即送检，所有标本均进行常规涂片、细菌及真菌培养，玻璃体腔内注射去甲万古霉素1 mg/0.1 ml，本组患者眼内炎患者较少，真菌培养未见阳性，细菌培养1例阳性，致病菌为表皮葡萄球菌，系一外伤性眼内炎患者，眼内异物患者玻璃体内均未检出致病菌。表皮葡萄球菌对于万古霉素高度敏感，敏感率为100%[2]，联合玻璃体腔内注药，有利于炎症的控制。

综上所述，一期玻璃体切割联合手术可使患者得到及时、准确的救治，最大限度的挽救患者的眼球，恢复部分有用视力。

[1]王小军，姚 克，杜新华.严重眼外伤的玻璃体手术治疗[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，6(6)：406-408.

[2]卓 卫，杨兰翎，徐和平.206例外伤性眼内炎病原菌分析及临床价值[J]. 检验医学与临床，2009，9(6)：1518-1520.