不同方法治疗皮肤型孢子丝菌病

王爱平 陈伟 万喆 涂平 李若瑜

(北京大学第一医院皮肤性病科，北京 100034)

皮肤型孢子丝菌病首选口服抗真菌药物治疗，如碘化钾、伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等［1］。由于个体差异及疾病情况的复杂性，患者对每种抗真菌药物治疗的反应不同，最近我们应用不同的方法治愈了4例皮肤型孢子丝菌病患者，报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者男，68岁，北京市延庆县农民。因右侧面部皮损8个月于2008年12月8日就诊。8个月前患者右侧面部出现米粒大小皮损，之后皮损破溃、增多，伴疼痛。否认外伤史。皮肤科情况:右面颊部可见8个1～1.5 cm大小皮损，基底红肿，其上有厚的结痂，无脓液渗出，可触及多数皮下结节(见图1a)。皮损痂屑KOH湿片真菌镜检阴性，皮损组织真菌培养为申克孢子丝菌。皮损组织病理显示表皮角化不全，有脓痂，表皮呈假上皮瘤样增生;真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞浸润，伴少许嗜酸粒细胞;PAS染色未见真菌成分。诊断:皮肤淋巴管型孢子丝菌病。给予患者口服伊曲康唑400 mg/d治疗，局部外用聚维酮碘溶液。2周后患者右面颊部皮下结节及皮损基底红肿明显消退，表面结痂存在(见图1b)。继续口服伊曲康唑400 mg/d治疗，6周后右面颊部皮下结节全部消退，皮损基底略发红，仅留4处结痂性皮损。将伊曲康唑减量至200 mg/d治疗，12周后右面颊部皮损全部消退，留萎缩性瘢痕(见图1c)。再给予伊曲康唑100 mg/d巩固治疗4周，总疗程16周，随访半年无复发。服药期间患者无明显不适感，化验血常规、肝肾功能正常，血钾3.3 mmol/L略偏低 (正常值3.5～5.5 mmol/L)，给予氯化钾缓释片口服，之后复查正常。

1.2 病例2

患者女，50岁，北京市顺义区农民。左手背皮损2个月于2009年5月20日就诊。2个月前患者左手背出现一个结节，渐增大，抓破后有脓液，无痛痒，之后左上肢出现皮下结节。有外伤史。皮肤科情况:左手背一局限性皮肤斑块，境界清楚，表面有结痂，无脓液外渗;左上肢可触及一个皮下结节(见图2a)。皮损痂屑KOH湿片真菌镜检阴性，皮损组织真菌培养为申克孢子丝菌。皮损组织病理显示表皮乳头瘤样增生，真皮浅中层弥漫性淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞浸润，部分区域有多核巨细胞;PAS染色未见真菌成分。诊断:皮肤淋巴管型孢子丝菌病。给予患者口服伊曲康唑400 mg/d治疗，4周后左上肢皮下结节消退，左手背皮损明显缩小，表面结痂存在。将伊曲康唑减量至200 mg/d治疗，8周后皮损痊愈，留少许瘢痕 (见图2b)。再巩固治疗4周。服药期间患者无不适感，化验血常规、血生化正常。

1.3 病例3

患者女，53岁，河北省乐亭县农民。右上肢皮损1年6个月于2008年1月8日就诊。1年6个月前右手腕背部被貉子咬伤，4～5个月后在伤口上方出现结节，之后皮损化脓，破溃，结痂，伴疼痛，沿右上肢向上逐渐增多。1 a前就诊我科，皮损组织真菌培养为申克孢子丝菌;皮损组织病理显示感染肉芽肿改变;诊断为皮肤淋巴管型孢子丝菌病。给予患者口服伊曲康唑200 mg/d治疗，之后患者未复诊，但自行一直口服伊曲康唑治疗，共服药11个月，皮损部分消退，部分仍存在。遂于2008年12月4日再次就诊。患者从事养殖貉子史3 a，家族中多人曾被貉子咬伤过，但未发生类似疾病。皮肤科情况:右手背、前臂、上臂可见数个黄豆至蚕豆大小暗红色斑块，表面有结痂，部分有少许脓液，沿淋巴管分布;亦可见一些萎缩性瘢痕 (见图3)。皮损脓液真菌培养仍然为申克孢子丝菌。停服伊曲康唑，改服特比萘芬250 mg/d治疗，16周后皮损全部消退，留萎缩性瘢痕。服药期间无不适感，化验血常规、血生化正常。

1.4 病例4

患者女，4岁，内蒙古通辽农村居民。右面颊部孤立皮损1 a，于2009年2月17日就诊。1 a前患者右面颊部自行抓伤，之后出现一个小结节，缓慢增大，流脓，曾在外院真菌培养有申克孢子丝菌生长，确诊为孢子丝菌病，给予口服伊曲康唑100 mg，隔日1次，治疗半年无效。之后改服特比萘芬125 mg，隔日1次治疗半个月无效，家属自行停药，要求手术治疗。皮肤科情况:右面颊部可见一2 cm×1.7 cm的红色隆起型肿物，表面有结痂，顶部触之有波动感，压之未见有脓性分泌物溢出;肿物基底部触之质硬，境界清楚，无压疼，未触及面部其他部位有皮下结节 (见图4)。诊断:皮肤固定型孢子丝菌病。鉴于患者诊断明确，皮损为固定型，常规治疗无效，于2009年2月18日转入我院烧伤整形科病房，行右面部肿物切除术及局部皮瓣转移修复术。切除后的皮损组织真菌培养为申克孢子丝菌;皮损组织病理显示表皮部分缺如，真皮全层弥漫嗜中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润;PAS染色可见少许红染的真菌孢子。术后给予患者口服特比萘芬125 mg，隔日1次，疗程14周，皮损无复发。

图1 病例1:a.治疗前右面颊部皮损，b.治疗2周右面颊部皮损，c.治疗后皮损消退 图2 病例2:a.治疗前左手背皮损，b.治疗后皮损消退 图3 病例3:治疗前右上肢皮损 图4 病例4:治疗前右面颊部皮损Fig.1 Case 1:a.Lesion on the right face before treatment，b.Lesion on the right face after 2-week treatment，c.Lesion subsided after treatment Fig.2 Case 2:a.Lesion on the left hand before treatment，b.Lesion subsided after treatment Fig.3 Case 3:Lesion on the right upper limb before treatment Fig.4 Case 4:Lesion on the right face before treatment

2 讨 论

皮肤型孢子丝菌病治疗首选碘化钾，但由于该药需要现配现用，部分患者不能耐受等限制了临床应用［2］。伊曲康唑和特比萘芬治疗皮肤型孢子丝菌病有效安全，目前已成为孢子丝菌病治疗指南中的推荐用药［1，3］。少数患者单用伊曲康唑或特比萘芬不能有效控制病情，已有伊曲康唑联合碘化钾、特比萘芬联合碘化钾、伊曲康唑联合特比萘芬治疗皮肤型孢子丝菌病的报道，联合用药起效更快，效果更好［2］。

伊曲康唑治疗皮肤型孢子丝菌病推荐剂量100～200 mg/d，疗程 3 ～6 个月［2］。Francesconi等［4］采用伊曲康唑100 mg/d治疗皮肤型孢子丝菌病，治愈率92%(229/249)，平均疗程 11.8周;只有2例患者因缺乏疗效需要增加剂量，3例患者复发。本文报道的病例1和病例2起始剂量均采用伊曲康唑400 mg/d连续疗法治疗，患者皮损在2周内改善比较明显，在4～6周后将伊曲康唑剂量减至200 mg/d治疗，12～16周痊愈。病例3采用伊曲康唑200 mg/d连续疗法治疗11个月，皮损部分消退。病例4因年龄小，伊曲康唑剂量按照每日5 mg/kg计算，患者应该口服50 mg/d，但此胶囊制剂无法一分为二口服，所以采用了隔日疗法，治疗6个月无效。对于伊曲康唑治疗孢子丝菌病推荐疗法为连续疗法给药，我国的Song等［5］比较了伊曲康唑连续疗法 (200 mg/d，连续12周)和冲击疗法 (400 mg/d，每月1周，共3个冲击)治疗皮肤型孢子丝菌病 (分别25例)的疗效和安全性。在第12周、24周和48周时的治愈率连续疗法分别为77.3%、81.8%和81.8%;冲击疗法分别为 79.2%、91.7% 和 95.8%。初步的研究显示伊曲康唑冲击疗法治疗孢子丝菌病与连续疗法一样安全有效，但有待今后大样本的临床研究进一步验证。尚未见有隔日疗法治疗孢子丝菌病的相关报道。

特比萘芬治疗皮肤型孢子丝菌病推荐剂量250～500 mg/d，疗程3个月以上，疗效呈剂量依赖性［2］。Francesconi等［4］采用特比萘芬250 mg/d 治疗皮肤型孢子丝菌病治愈率92.7%(51/55)，平均疗程11.5周;有2例患者因缺乏疗效增加剂量至500 mg/d，1 例患者复发。Francesconi等［6］应用同样方法的治愈率为96%，平均疗程14周，随访至37周没有复发病例。本文病例3在伊曲康唑治疗失败后，更换特比萘芬250 mg/d治疗16周皮损获得痊愈。笔者已经报道采用伊曲康唑联合特比萘芬成功治愈了3例伊曲康唑治疗失败的皮肤型孢子丝菌病患者，体外研究显示两药联合具有较高的协同作用［7］。

皮肤型孢子丝菌病一般不宜外科手术［8］。本文病例4为皮肤固定型孢子丝菌病，隔日口服伊曲康唑治疗半年无效，因患者年龄小，家属对患者服药治疗失去了信心，强烈要求手术治疗。经过查体发现患者面颊部的皮损较大，触皮损基底较硬，分析皮损可能纤维化明显有包裹，这样患者单独口服药物治疗可能难以渗透到皮损内，遂给予患者采取了手术切除治疗。但术后仍给予患者口服特比萘芬62.5 mg/d治疗14周，最终获得痊愈。术后皮损组织病理报告为感染肉芽肿改变，未就皮损是否存在纤维化进行描述。这个病例说明对于皮肤固定型孢子丝菌病患者可根据其皮损情况选择外科手术疗法是可行的，但仍需要进行手术前后的抗真菌药物治疗。

总之，对于皮肤型孢子丝菌病的治疗应根据患者的一般情况、皮损类型，选择适合患者的抗真菌药物治疗。如果选择的药物治疗4周皮损仍无明显改善，建议增加药物剂量、更换药物或联合其他药物治疗，以期在12～16周内获得痊愈。

［1］吕雪莲，刘晓明.孢子丝菌病的治疗进展［J］.中国麻风皮肤病杂志，2006，22(7):585-587.

［2］王爱平，金星姬，陈伟，等.伊曲康唑联合特比萘芬治疗孢子丝菌病1例［J］.中国真菌学杂志，2008，3(1):26-28.

［3］王晓慧，刘伟，李若瑜.申克孢子丝菌体外药敏试验研究近况［J］.中国真菌学杂志，2009，4(2):120-123.

［4］Francesconi G，Francesconi do Valle AC，Passos SL，et al.Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis［J］.Mycopathologia，2011，171(5):349-354.

［5］Song Y，Zhong SX，Yao L，et al.Efficacy and safety of itraconazole pulsesvs.continuous regimen in cutaneous sporotrichosis［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，25(3):302-305.

［6］Francesconi G，Valle AC，Passos S，et al.Terbinafine(250 mg/day):an effective and safe treatment of cutaneous sporotrichosis［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23(11):1273-1276.

［7］王爱平，高那，刘伟，等.伊曲康唑联合特比萘芬治疗孢子丝菌病疗效及其对病原真菌体外抗菌活性研究［J］.中国真菌学杂志，2011，6(1):5-9.

［8］王光超.皮肤病及性病学［M］.北京:科学出版社，2002，274.