尖端赛多孢子菌引起的真菌性鼻窦炎1例并文献复习

王艳玲 孙继梅 周秀珍 张智洁 郑伟 崔兵 刘勇

(中国医科大学附属盛京医院检验科，沈阳 110004)

1 临床资料

患者男，46岁，5 a前无明显诱因左侧鼻塞，近1 a持续性加重。无脓涕、无头痛、无鼻出血、无嗅觉下降、无视力下降及复视、无溢泪、无张口受限。

专科检查:鼻外行正，鼻中隔无偏曲，下鼻甲无肥大，左侧鼻腔见淡红色黏膜光滑触之不易出血的新生物。鼻窦区无压痛。鼻骨螺旋CT扫描见左侧鼻腔，上颌窦口处及上颌窦内可见一软组织密度影肿块影，邻近结构受压改变，左侧上颌窦窦壁骨质增生。右侧上颌窦，双侧筛窦黏膜增厚。提示:左侧鼻腔，上颌窦口处及上颌窦占位性病变可能性大。初步诊断左上颌窦占位 (内翻性乳头状瘤可能性大)。

实验室检查:血、尿、粪常规正常;肝、肾功能正常，血糖正常;HIV(-)，TPPA(-)，RPR(-)。无肝炎病史，无结核病史。无嗜烟酒，无过敏史。心肺功能正常，平素健康状况良好。

患者于2009年7月22日全麻下行鼻内镜下左上颌窦筛窦开放、左上颌窦囊肿切除术。鼻内镜下见左侧鼻腔外侧壁内移，钩突及筛泡增生息肉样变。切除钩突，切除息肉样组织，见上颌窦口及窦内有灰褐色、干酪样团块，考虑为真菌。开放筛泡，见窦内为囊肿样组织，附着于上颌窦内侧壁，吸切钻给予切除，分别送病理和真菌培养。

病理结果组织被纤毛柱上皮，其下炎细胞浸润，见真菌菌丝团 (见图1)。

真菌直接镜检 取干酪样团块经10%KOH压片镜检，可见透明较粗分隔菌丝;涂片革兰氏染色镜检，镜下见红色粗大分隔分支菌丝，末端和侧壁具有卵圆形的分生孢子(见图2)，疑是丝状真菌。

真菌的培养及镜下特征 取干酪样团块磨碎后接种于改良沙堡弱培养基28℃培养，2 d见有丝状物生长，5 d长成3 cm直径，灰白色棉花状，背面黄褐色中心变黑，随时间延长菌落逐渐变烟灰色年轮状(见图3～5)。用PDA培养基做小培养，棉兰染色显微镜下见菌丝较粗，分隔，45°分支，分生孢子梗有长有短，分生孢子卵圆形，单个着生于分生孢子梗顶端，环痕产孢 (见图6～9)。沙堡弱培养基培养15 d菌落背面中心和边缘黑色加深 (见图10)。转种马铃薯培养基 (PDA)72 h开始生长，白色棉絮状菌落，气生菌丝多，背面不变黑色(见图11)。PDA培养15 d透明胶带沾取显微镜下未见闭囊壳。根据直接涂片染色特点，培养菌落特点和镜下观察菌丝及孢子特点［1］鉴定为尖端赛多孢子菌。

分子生物学结果用真菌通用引物ITS1(5，TCC GTA GGT GAA CCTGCG G-3，)ITS4(5，TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3，)扩增该菌rDNA基因ITS并测其序列，扩增片段为ITS1-5.8S rRNAITS2。测序结果在GenBank核酸序列数据库中作BLASTn(www.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi)对比发现，100%与尖端赛多孢子菌 (Accession No.HQ185353.1，AB480226.1，HQ316144.1)同源。

体外药敏试验(E-test法) 采用瑞典倍肯公司AB Biodisc生产的E-test试剂条对该菌进行体外药敏试验。取1周培养物，用0.1%吐温20的生理盐水1 mL洗脱培养物，制成0.5MCFarland浓度菌悬液，涂布于含有1.5%RPMI 1640琼脂平板，干燥15min后放试剂条;同时用ATCC22019近平滑念珠菌做质控株，35℃培养48 h判读结果，按美国临床和实验室标准化研究所(CLSI)M38-A2标准，均在质控范围内;尖端赛多孢子菌72 h判读结果，该菌MIC:伏立康唑0.064 μg/mL，卡泊芬净 1.500 μg/mL，氟康唑 16.000 μg/mL，5-氟胞嘧啶 ＞32.000 μg/mL，两性霉素 B＞32.000 μg/mL(见图12 ～14)。

2 诊断与治疗

根据组织病理结果、培养结果和分子生物学结果该患最终诊断为尖端赛多孢子菌引起的真菌性鼻窦炎。鼻内腔镜下手术治疗顺利，由于真菌被一层坚实的囊壁包裹，手术取出完整真菌球，未扩散，且患者免疫功能正常，未用抗真菌药，术后恢复良好。

3 讨 论

致病特点 尖端赛多孢子菌 (Scedosporium apiospemum)，既波氏假性阿利什霉(Pseudallescheria)的无性期，广泛分布于自然界中，如沼泽、湿地、污水、腐物、半咸水等［2］。该菌为条件致病性真菌，早期主要引起热带和亚热带国家农民足菌肿病［3］。近年来，该菌引起的各种感染已呈上升趋势，可侵犯肺、骨、关节、眼、脑、皮肤及皮下组织等引起波氏假性阿利什菌病［4］。艾滋病、器官移植、淋巴瘤、白血病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂等免疫功能缺陷的人群中病例有所增加，也可发生免疫功能正常者，如外伤、污水淹溺、HELLP综合征(溶血，肝酶升高及血小板减少综合征)等［5-6］。在真菌性鼻窦炎患者中，由尖端赛多孢子菌引起的真菌性鼻窦炎并疑似颌窦占位性病变国内少见报道，本例提示易与肿瘤相混淆;文献报道［7］真菌性鼻窦炎患者标本培养经常是阴性，仅有23%～50%的培养结果是阳性，培养常见菌种是曲霉菌，在Klossek研究中，93%的阳性培养发现烟曲霉菌，而其他真菌偶然培养出的是尖端赛多孢子菌。病原学依据对疾病的诊断和治疗至关重要。有报道称CT成像使用窦浑浊和高度变薄区域的存在作为真菌球的诊断标准，敏感性和特异性分别为62%和99%［8］。但无法判断是哪一种真菌，且一些非真菌性鼻窦炎也可有类似的结果。而组织病理结果可以从有隔菌丝和45°分支判断该菌存在，但与曲霉菌、镰刀菌及许多其他真菌结果相似。只有培养可以明确真菌种类，对正确诊断起决定性作用。因此提醒临床和检验人员重视真菌的培养，应加深对少见真菌病的认识，提高诊治水平。

图1 薄壁较粗分支分隔菌丝团，菌丝直径3～5 μm并见卵圆形分生孢子(×400) 图2 肿物直接涂片革兰染色见一红色粗大菌丝45°分支，侧壁和末端见分生孢子(×400) 图3～5 SDA培养7 d正面灰白色羊毛状，反面年轮状 图6～9 小培养棉兰染色，45°分支分隔菌丝，分生孢子梗可长可短，卵圆形分生孢子单个或数个着生于分生孢子梗顶端(×400) 图10 SDA培养15 d背面中心和四周黑色加深图11 PDA培养7 d白色棉花状 图12 氟康唑MIC 16.000 μg/mL，卡泊芬净MIC 1.500 μg/mL 图13 伏立康唑MIC 0.064 μg/mL 图14 5-氟胞嘧啶 MIC ＞32.000 μg/mL，两性霉素 B MIC ＞32.000 μg/mLFig.1 Thin-wall，wide，septate and branching hyphae and oval conidia，with diameter of 3-5 μm(× 400) Fig.2 Direct smear and Gram dying(×400):red wide hyphae with 45°branching and conidia in the lateral wall and endpoint Fig.3-5 Grayish-white cottony colony in frontal，withannual ring on the reverse after cultivated on SDA for 7 ds Fig.6-9 Cotton blue staining in slide culture(×400):septate and 45°branching hyphae，with long or short conidiophore，single or several oval conidia，and adnation to the top of conidiophore Fig.10 Cultivated for 15 ds in SDA，the color of the back of medium darken Fig.11 White cotton colony cultivated in FDA for 7 ds Fig.12 MICs of fluconazole(16.000 μg/mL)and caspofungin(1.500 μg/mL)Fig.13 MIC of voriconazole(0.064 μg/mL)Fig.14 MICs of 5-flucytosine(＞32.000 μg/mL)and amphotericin B(＞32.000 μg/mL)

引发真菌性鼻窦炎可能的原因:机体抵抗力下降或窦口鼻窦复合体的病变与解剖异常时;使用广谱抗生素和鼻局部用药，使正常菌群的比例失调，也可导致鼻腔、鼻窦的真菌过度生长;有人报道先前有牙齿护理，特别是牙齿灌注的患者是真菌性鼻窦炎的致病因素［9］。本例无明显诱因，该菌很可能以气溶胶形势进入鼻和鼻旁窦逐渐在窦部生长繁殖形成一囊肿样真菌球;该患主诉牙齿健康，导致真菌感染原因不详。

尖端赛多孢子菌可在引流不畅的支气管，鼻旁窦等空腔内定植，而不引起播散性感染，当免疫功能严重受损时定植的真菌会引起致命性的侵袭性真菌感染［10］，也有报道大多数的尖端赛多孢子菌鼻窦炎主要限于造血系统恶性肿瘤、中性粒细胞减少症或应用广谱抗生素的患者。通常是上颌窦受累，鼻窦的骨边缘也可受累或是感染扩散到与之相邻的大脑组织，而引起脑脓肿［11］。因此准确的鉴定尖端赛多孢子菌和了解其耐药性对治疗，尤其对播散性感染的治疗尤为重要。由于尖端赛多孢子菌较难培养且医务人员对此菌认识不足和对培养的重视不够，根据CT和组织病理结果很可能导致诊断和分类错误从而使确诊的尖端赛多孢子菌性鼻窦炎病例少见，临床上可能仍存在一些潜在病例未被发现。

治疗特点 真菌性鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型2大类，临床上以非侵袭型多见，其中以鼻窦真菌球型发病率最高［12］。真菌性鼻窦炎的治疗主要是手术治疗。而传统的手术有Caldw-Luc手术、鼻外进路筛窦蝶窦开放术、鼻侧切开术，手术损伤大，患者痛苦大。目前对非侵袭型真菌性鼻窦炎经鼻内镜，鼻窦手术，彻底清除窦内真菌块是最有效的治疗手段［13］，可包括钩突切除术、上颌窦自然口扩大术、开放或切除筛窦、蝶窦，必要时联合下鼻道开窗术等。鼻内镜鼻窦手术能维持鼻腔正常生理功能，创伤小，恢复快，窦口开放满意，治愈率高，复发率低，是治疗该病较为理想的方法。曾有报道真正的鼻窦真菌球不需要辅助的局部或全身抗真菌治疗，甚至观察到骨质破坏［7］。而对于窦真菌球发生在免疫功能不全的患者的病例则要辅助的全身性抗真菌治疗。对侵袭型真菌性鼻窦炎，由于鼻窦黏膜或血管内真菌及栓子的浸润，手术原则是鼻窦黏膜清创术，必要时扩大清除范围，彻底清除鼻窦内坏死组织，直至完全暴露出新鲜组织，同时配合使用大量的抗真菌药物治疗。本例临床症状只是长期鼻塞逐渐加重，无其他特异性的症状，发病部位是真菌性鼻窦炎好发部位上颌窦，属非侵袭性窦部定置。本例患者引起的真菌性鼻窦炎临床特点和治疗方法同其他非侵袭型真菌性鼻窦炎一致，行内镜下真菌取出术，由于真菌球被一层坚实的囊壁包裹，手术取出完整真菌球，该患无糖尿病等基础疾病，免疫功能正常，未引起扩散性感染，未用抗真菌药。术后半年随访恢复良好，鼻通气正常，未有不适。然而对于尖端赛多孢子菌窦真菌球发生在免疫功能不全的患者时则需要辅助的全身性抗真菌治疗，并结合病情决定可否应用内镜下手术治疗。

真菌耐药性 为了解该菌的耐药性，我们用E-test法对5种抗真菌药进行体外药敏试验。药敏结果提示该菌对两性霉素B，5-氟胞嘧啶体外药敏试验耐药;卡泊芬净(拖尾明显)、氟康唑有一定活性为剂量依赖性敏感;伏立康唑体外抗菌活性显著优越于其他药物，与文献报道［14-15］一致。很多试验已经证明两性霉素B，5-氟胞嘧啶，氟康唑等多种抗真菌药在体外表现出低的抗尖端赛多孢子菌活性;而卡泊芬净抗6株尖端多孢子菌MIC的几何均数是 1.3 μg/mL［16］，该株菌为 1.5 μg/mL，结果相似。尖端赛多孢子菌是一种侵袭性和致病性均较强的条件致病真菌，可侵犯免疫力低下患者或由外伤侵入引起致死性的感染。该菌感染部位广泛，治疗时间长，预后差［17］，因此了解该菌的耐药性，对指导抗真菌治疗尤为关键，尤其是对免疫缺陷患者和播散性感染的患者。

［1］王端礼，李若瑜，王爱平，等.医学真菌学-实验室检验指南［M］.第一版.北京:人民卫生出版社，2005:433-438.

［2］Guarro J，Kantarcioglu AS，Horre R，et al.Scedosporium apiospermum:changing clinical spectrum of a therapy-refractory opportunist［J］.Med Mycol，2006，44(4):295-327.

［3］Lawson W，Blitzer A.Fungal infections of the nose and paranasal sinuses:part II［J］.T Otolaryngol Clin North Am，1993，26(6):1054-1055.

［4］Bemstein EF，Schusfer MG，Stierifz DD，et al.Disseminated cutaneousPseudallescheria boydii［J］.Br J Dermatol，1995，132(3):456-460.

［5］Husain SP，Munoz G，Forrest BD，et al.Infections due toScedosporium apiospermumandScedosporium prolificansin transplant recipients clinical characteristics and impact of antifungal agent therapy on outcome［J］.Clin Infect Dis，2005，40(1):89-99.

［6］Lamaris GA，Chamilos G，Lewis RE，et al.Scedosporiuminfection in a tertiary care cancer center:a review of 25 cases from 1989-2006［J］.Clin Infect Dis，2006，43(12):1580-1584.

［7］Klossek JM，Serrano E，Peloquin L，et al.Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of the paranasal sinuses［J］.Laryngoscope，1997，107(1):112-117.

［8］Dhong HJ，Jung JY，Park JH.Diagnostic accuracy in sinus fungus balls:CT scan and operative findings［J］.Am J Rhinol，2000，14(4):227-231.

［9］Barry B，Topeza M，Gehanno P.Aspergillosis of the paranasal sinus and environmental factors［J］.Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2002，119(3):170-173.

［10］ SymoensF，KnoopC，Schrooyen M，etal.DisseminatedScedosporium apiospermuminfection in a cystic fibrosis patient after double-lung transp lantation［J］.J Heart Lung Transp lant，2006，25(5):603-607.

［11］黄琨，郑岳臣.假阿利什菌病的诊断与治疗研究进展［J］.中国真菌学杂志，2007，2(6):374-378.

［12］李永奇，李源.真菌性鼻窦炎的诊断进展［J］.国外医学:耳鼻咽喉科学分册，2003，27(3):162-165.

［13］赵长青.真菌性鼻-鼻窦炎［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40(3):236-239.

［14］Zeng J，Kamei K，Zheng Y，et al.Susceptibility ofPseudallescheria boydiiandScedosporium apiospermumto new antifungal agents［J］.Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi，2004，45(2):101-104.

［15］曾敬思，福岛和贵，郑岳臣，等.波氏假性阿利什霉和尖端赛多孢子菌的孢子、菌丝对唑类抗真菌剂敏感性的比较［J］.中国麻风皮肤病杂志，2007，23(1)12-14.

［16］黄琨，郑岳臣.尖端赛多孢子菌真菌学及实验室研究进展［J］.中国真菌学杂志，2007，2(4):247-249.

［17］常晶，栗方，刘敏，等.浅谈尖端赛多孢子菌引起的侵袭性真菌感染［J］.中国真菌学杂志，2008，3(6):364-367.