不同营养途径改善危重患者营养状况的临床观察

陈英姿 陶福正 陈仁辉 浙江省台州市中西医结合医院ICU科 台州 317523

2008年月2月—2010年1月我科对48例危重患者采取肠外营养（parenteral nutrition，PN）、肠内营养（enteral nutrition, EN）及肠外肠内联合营养（parenteral combinding with enteral nutrition，PN+EN）支持治疗，现将结果报道如下。

1 临床资料

48例均为ICU住院的危重患者，男27例，女21例，年龄22～79岁，平均59.0岁；APACHE Ⅱ评分8～15分，平均11.4分；既往均无糖尿病史。随机分为三组，每组16例，PN组颅脑外伤4例，脑血管意外6例，心肺复苏术后3例，慢性阻塞性肺疾病3例。EN组颅脑外伤6例，脑血管意外5例，心肺复苏术后3例，慢性阻塞性肺疾病2例。PN+EN组颅脑外伤5例，脑血管意外6例，心肺复苏术后2例，慢性阻塞性肺疾病3例。

2 方 法

正常成人静息能量消耗（REE）约104.6kJ/（kg.d），氮量0.15g/（kg.d），ICU危重患者在应激状态下应增加补充热量和氮量。三组患者分别给予相同热量和氮量补充，热量125.56kJ/（kg.d），氮量0.2 g/（kg.d）。PN组通过中心静脉导管输注由脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸及各种维生素、微量元素配制成的静脉营养液，EN组根据患者具体情况，通过鼻胃管或鼻肠管给予百普力或能全力营养液（500～1500mL），由营养泵持续注入（60～80mL/h），进食时头抬高30～45度。PN+EN组先给予肠外营养支持，方案同PN组，每日根据患者具体情况逐步减少PN量，加用适量肠内营养液并由少至多。定期监测患者的肝肾功能、血糖、血脂，及时调整营养支持输注速度。

指标观察：分别于营养支持的第1、10天测定体质指数（BMI）、总蛋白、白蛋白、血红蛋白。

统计学方法：使用SPSS 13.5统计软件，计量资料用均数±标准差表示，组内比较用t检验，组间比较用方差分析，检验水准a=0.05。

3 结 果

本组患康复者44例（91.67%），死于原发病4例（8.33%）。EN支持出现腹胀3例，经调节及治疗后缓解。PN组发生高血糖6例（37.5%），EN组有1例（6.25%），EN+PN组有3例（18.75%）。

三组患者营养支持前后及组间BMI差异均无统计学意义（P＞0.05）。EN组和PN+EN组的总蛋白、白蛋白较治疗前升高，与PN组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），三组血红蛋白均较治疗前升高（P＜0.05），见表1。

±s） g/L

表1 三组营养状况比较（x

4 讨 论

营养支持是危重患者临床治疗中不可缺少的治疗措施。开展营养疗法，改善营养状况已成为提高危重患者存活率和生活质量的重要课题。危重患者机体处于应激状态，分解代谢大于合成代谢，易出现负氮平衡和低蛋白血症。而营养支持可以减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生[1]。本研究表明，不同的营养支持途径均可不同程度的改善危重患者的营养状况，而EN、PN+EN对危重患者而言，效果更明显。另外危重患者糖异生增加、胰岛素抵抗，易出现高血糖，导致高渗性利尿，影响血容量并造成血电解质酸碱平衡紊乱，导致免疫力下降，感染加重难以控制，甚至影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复[2]。Van Den Berghe等[3]指出，控制血糖可明显缩短危重病人的ICU滞留时间，减少感染性并发症的发生率，降低病死率。本组结果表明，EN、PN+EN组高血糖发生率明显低于PN组。而且营养不良时，胃肠道血管收缩使黏膜血流处于低灌注状态，胃肠黏膜屏障功能减弱，引起应激性消化道溃疡甚至出血；同时小肠通透性增加，肠腔内细菌毒素易位致肠源性感染，导致全身炎症反应综合征甚至诱发多器官功能障碍。故肠内营养不仅提供充足的热量，并且保护肠道功能和机体免疫功能，较好地控制低蛋白血症和高血糖，促进肠道功能吸收及排泄功能的及早恢复，防止菌群失调和胃肠功能衰竭[4]。

PN与EN是完全不同的营养治疗途径，PN属强制营养治疗手段，EN治疗则更好地依赖机体本身代谢调节反应。长期应用PN胃肠道黏膜可能萎缩，对患者肠道通透性、器官功能恢复及预后等有不良影响，机体难以充分发挥自身代谢调节，故易导致一系列并发症[5]。2005年美国肠外肠内营养学会及2003年加拿大危重病营养支持指导均推荐早期给予EN支持，只要患者存在部分消化功能都可给予EN。

在ICU科危重患者的救治中，根据患者疾病的不同情况，及时、合理地选择营养支持方式，可促进患者的康复，同时减少营养支持并发症的发生[6]。只要条件允许，应尽早予EN支持以维持患者的生理状态，对于不能经胃肠道摄取营养或摄取不足者，可先选择PN、EN+PN支持，待病情允许后再过渡到EN支持。PN和EN在临床应用中相辅相成，使危重患者的营养支持更趋合理和完善，促进患者的康复。

[1] 黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展［M］.中华创伤杂志, 1999, 15: 405-406.

[2] Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazrgan N, et al. Hyperglycemia:anindependent marker of In-hospital mortality in patients with andiognosed. Diabete［J］. J Clin Endocinol Metab, 2002,87（3）：978-982.

[3] Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al Intentisive insulin therapy in the medical ICU［J］. Med，2006，354（5）：449-461.

[4] 张建军.董伟峰.顾水均,等.重症高血压.脑出血后早期营养支持的临床研究［J］.中国危重病急救医学，2004,16: 552-555.

[5] 蔡东联.营养师必读［M］.北京:人民卫生出版社, 2007:297-299.

[6] 余颜,吕恩,唐朝晖.EN支持对ICU病人细胞免疫的影响［J］.中国危重病急救医学, 2000, 2（2）: 113-115.