持续性非卧床腹膜透析治疗慢性肾衰竭23例疗效观察

张文辉，张克非，陈家佳

（遵义医院免疫肾病科，贵州 遵义563000）

随着人口老龄化，慢性肾衰竭患者逐年增加，腹膜透析成为不可或缺的替代治疗方法之一。我院2008年8月至2011年1月期间对确诊的23例慢性肾衰竭患者采用CAPD治疗，应用百特公司双联腹膜透析系统，并获得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男15例,女8例,年龄41~72岁，平均59.5±12.5岁，大于60岁占17例（73.9%）。病因为慢性肾炎 9例（39.1%），高血压肾病 7例（30.4%），糖尿病肾病3例（13%），慢性间质性肾炎3例（13%）、痛风肾病1例（4.3%）。入选病例均符合慢性肾衰竭诊断标准，并具有腹膜透析适应症[1]，无禁忌症。

1.2 方法 所选患者均成功腹腔内置管，7d后进入CAPD（采用百特公司生产的双联腹膜透析系统及腹透液）,日间每次灌入透析液2000 mL，保留3~4 h后放出,共3、4周期,根据病情调整透析处方，其他治疗同普通肾衰病人。住院期间对患者或家属进行居家腹膜透析技术培训并取得合格，每半年换外接短管1次。

2 结果

2.1 经CAPD治疗后，患者高血压、心衰、水肿各项临床指标明显改善，肾功能好转。治疗前、后尿素氮及肌酐清除率、血红蛋白的变化见表1。

表1 治疗前、后血清BUN（mmol/L）SCr（ mol/L）、HGB（g/L）的变化

2.2 患者腹膜转运率(PET)0.5~0.84，平均0.66±0.1；每周尿素清除指数(KT/V)0.94~2.72，平均1.65±0.69；每周肌酐清除率(CrCl)31.05~106.5 L/W，平均(65.84±26.53)L/W，力争达到充分透析治疗。

2.2 本组患者中1例因营养不良，7个月后并发多器官衰竭死亡。3例发生腹膜炎，共4人次，2例为患者操作失误导致，腹膜炎期间行血液透析治疗，另一例先后发生自发性腹膜炎2次，感染控制后2例继续腹透治疗，而1例腹膜透析功能下降放弃腹透，改为血液透析。3例出现透析导管漂管，2例发生在半月内，导丝透视下复位未成功，患者不愿重新植管而改为血透。1例2个月后透析导管漂移，拔管后重新植管成功，而继续腹膜透析。现有CAPD患者20例，大多数患者生活可自理，部分患者能从事家务劳动，生活质量较高。

3 讨论

CAPD是治疗终末期肾病有效方法之一，随着腹膜透析技术的不断改进及相关性腹膜炎等并发症的发生率显著下降，疗效的提高，CAPD得到重新认识和推广，特别是适合老年患者合并有如：糖尿病，心功能不全，甚至是伴有出血倾向的患者。本组患者近3年内共发生腹膜炎4例次，是同组中最重要并发症，同时也是腹膜透析患者住院的主要原因,导致医疗费用增加,透析质量下降，说明虽然现今条件下腹膜炎发生率较以前低，但它仍是导致CAPD患者退出的重要原因[2]，应引起足够的重视和积极治疗，分析本组APD患者发生腹膜炎的原因除患者本身免疫功能低下外,主要由于连接导管及拆接腹透管时操作不当致细菌污染所致，或肠道寄生菌在腹泻或便秘时穿透肠壁，即所谓的自发性腹膜炎。本组腹膜炎均发生在家庭腹透中，且发生者均为文化水平低,家庭条件差者。另外植管技术尤为重要，我们经验是采用双层腹膜荷包缝合，这样以利收紧荷包并紧紧固定在腹透管上,以防止腹透液漏出，浅涤纶套（外Ten-koff）要在导管皮肤出口下内2cm处,以此可降低隧道炎和皮肤出口处感染的发生率。因此，对患者的正确指导，反复强化无菌观念，及改善换药条件，提高植管技术和及时随访显得尤为重要。当发生难治性腹膜炎时应果断拔管,可减少合并症和病死率[3,4]，以免发生不良后果。本组患者有3例发生透析导管漂移，均发生在早期，分析是初步开展植管术经验不足，植管位置偏高有关，如此，易被打网膜牵拉或升结肠的蠕动造成漂移，我们及时对此做了改进，以使最佳腹膜植管为将腹摸透析管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝为宜。另外，因采用的是双涤纶袖套的，其在皮下潜行隧道长，且为双Ten-koff固定，当漂管发生后，在X线透视下使用金属丝内拨导管复位难度大，均未成功复位，组2例即为该种情况，这与单涤纶袖套的直形Tenkoff导管可采用金属丝内拨法复位不同。至今本组患者3年存活率尚可，且有较好的生活质量，与血透无显著差别，这与国内报导相近[5]。

终末期肾脏病(ESRD)患者腹膜透析治疗最主要的死亡原因为心脑血管并发症,这与透析不充分,及由此导致容量负荷过重引起高血压难于控制有关[6]。透析的充分性我们通常用KT/V和CrCl来评价。KT/V≤1.7，CrCl≤50 L/W视为透析不充分,这时应调整透析液葡萄糖的浓度及透析液总量，并限盐、限水的摄入，及时调整降压药的种类、剂量，使患者血压控制，尿量维持在一定范围内，以最大限度的保存残余肾功能，延缓残肾功能减退，以利腹膜透析对小分子溶质清除，从而也保护心、脑等重要器官，改善患者的生活质量及长期预后。我们的经验是针对CAPD患者需根据PET结果制定个体化透析方案，并取得较好疗效。

总之，我们通过对慢性肾衰患者腹膜透析23例临床疗效观察,认为腹膜透析应作为慢性肾衰,特别是老年患者伴有心、脑、糖尿病并发症等，可取代其他血液净化疗法或作为其他血液净化治疗的良好补充，并有其独特的优越性。

[1]Barry M,Brenner.The Kidney sixth Edition[M].W.B.S.Aun-ders,1999:2454.

[2]龚俞函.腹膜透析患者退出原因分析.临床医学,2007,27(2):41~42.

[3]甘红兵.难治性腹膜炎的诊断和处理思路.中国血液净化,2008,7(3):120~121.

[4]韩庆烽.腹膜透析管相关性感染的常见问题.中国血液净化,2008,7(3):122~123.

[5]张晓峰,朱起元,陈晓清等.老年慢性肾衰患者腹膜透析转归及影响因素.中国老年学杂志,2003,24:356.

[6]王敏,马岩,胜彦婷等.腹膜透析患者容量控制对血压的影响.临床内科杂志,2005,22(8):519-521.