慢性肾功能不全患者同型半胱氨酸及C－反应蛋白水平与颈动脉粥样硬化的相关性研究

齐中意，李 萍，彭湘鹤，赵艳辉

慢性肾病是引起心脑血管疾病的危险因素。慢性肾病往往与高龄、高血压、糖尿病等冠心病危险因素伴发，也与炎症反应加剧、内皮功能异常、同型半胱氨酸 (Hcy)血症、凝血因子激活等动脉硬化的共同机制有关。C反应蛋白 (CRP)是重要的炎性标记物，相关研究表明，CRP是发生心肌梗死、脑卒中等血管性疾病的独立预测因素［1］，Hcy主要通过对血管内皮细胞功能、血管平滑肌细胞、凝血功能及脂质过氧化的影响对心血管系统产生毒性作用［2］。本研究旨在检测慢性肾功能不全患者的Hcy、CRP水平，并分析其与颈动脉内中膜厚度(IMT)及颈动脉斑块面积的相关性，为慢性肾功能不全患者的治疗及心脑血管病的预防提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2010年4月在我院血液透析中心长期维持性透析的75例慢性肾功能不全5期患者为研究对象，所有患者的诊断符合K－DOQI慢性肾脏病分期标准。其中男47例，女28例;年龄42～78岁，平均 (59.7±7.1);病程10个月～30年;其中慢性肾小球肾炎38例，高血压肾病22例，糖尿病肾病9例，梗阻性肾病5例，多囊肾1例。正常对照组为年龄及性别与患者基本匹配的健康人 (均为健康体检者并自愿做相关检查)20例，男10例，女10例，年龄31～68岁，平均 (48.0±11.0)岁，无肾病、动脉硬化及心脑血管病史。

1.2 方法

1.2.1 Hcy和CRP水平的检测 3组受检者均于清晨空腹采静脉血，并在1 h内离心分离血清。采用北京九强生物技术有限公司提供的Hcy试剂盒，运用循环酶法在日立公司7170A型全自动生化分析仪上检测Hcy水平，具体操作按说明书进行。采用酶标多克隆抗体夹心法测定CRP水平，由美国伯乐公司生产的550型酶标仪测定，试剂盒由美国DSL公司提供。

1.2.2 颈动脉IMT测定 采用GE Logiq S6彩色超声诊断仪，选择M12L线阵探头，频率6～12 MHz。患者取仰卧位，常规扫查颈动脉，管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离即为IMT，在此处及其前后1 cm处测3次，取平均厚度。IMT正常值＜0.9 mm，如＞1.0 mm为内膜增厚，＞1.2 mm为斑块形成。根据组织病理学研究和斑块的影像学特点将斑块分为:软斑，斑块突出于管腔内，呈均匀低回声或混合性回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽;硬斑，斑块回声增强，可伴有明显声影;溃疡斑，斑块呈混合性回声，表面不平滑，有“壁龛”样影像。斑块面积的计算方法:分别测量每个斑块的3条直径，选择数值最大的两条径线作为长、宽相乘计算斑块面积。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以(±s)表示，多样本均数间比较采用单因素方差分析，相应指标的关系用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组受检者的Hcy及CRP水平比较 血液透析组及未行血液透析组的Hcy及CRP水平明显高于正常对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，血液透析组的Hcy水平高于未行血液透析组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，而血液透析组的CRP水平与未行血液透析组比较差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 3组受检者的血浆Hcy及CRP水平比较 (±s)Table1 Comparison of the serum Hcy and CRP levels in three groups

表1 3组受检者的血浆Hcy及CRP水平比较 (±s)Table1 Comparison of the serum Hcy and CRP levels in three groups

注:与正常对照组比较，*P＜0.01，▲P＜0.05;与未行血液透析组比较，△P＜0.05

组别 例数 Hcy(μmol/L) CRP(mg/L)正常对照组 20 15.27±1.31 1.52±0.31未行血液透析组 39 22.07±2.47* 4.21±0.19▲血液透析组 36 26.39±4.01＊△ 5.63±0.96▲F 值14.675 4.783 P值0.003 0.0213

2.2 3组受检者的颈动脉IMT及面积比较 血液透析组及未行血液透析组的颈动脉IMT及斑块面积明显高于正常对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，正常对照组均无颈动脉斑块(见表2)。

2.3 两组患者的斑块检出率及斑块类型比较 未行血液透析组斑块检出率为80.26%(31/39)，两侧颈动脉斑块总数为79个，血液透析组斑块检出率为91.67%(33/36)，两侧颈动脉斑块总数为117个，两组斑块类型的构成比间差异无统计学意义 (P＞0.05)，均以软斑为主 (见表3)。

2.4 慢性肾功能不全患者血浆Hcy及CRP水平与颈动脉IMT的关系 血液透析组患者血浆Hcy、CRP水平与颈动脉IMT呈正相关 (相关系数分别为0.735和0.697，P＜0.05);未行血液透析组患者血浆Hcy、CRP水平与颈动脉IMT亦呈正相关(相关系数分别为0.794和0.596，P＜0.05)。

表2 3组受检者的颈动脉IMT及斑块面积比较 (±s)Table2 Comparison of IMT and the area of plaques of carotid artery in three groups

表2 3组受检者的颈动脉IMT及斑块面积比较 (±s)Table2 Comparison of IMT and the area of plaques of carotid artery in three groups

注:与正常对照组比较，▲P＜0.05

组别 例数 IMT(mm) 斑块面积(mm2)正常对照组 20 0.64±0.240未行血液透析组 39 1.29±0.52▲ 0.69±0.21▲血液透析组 36 1.38±0.35▲ 0.78±0.16▲F 值5.687 2.046 P值0.036 0.027

表3 两组患者的斑块类型比较〔n(%)〕Table3 Comparison of the type of plaques between two groups

3 讨论

慢性肾功能衰竭患者是心脑血管疾病的高发人群，患者因体内毒素的蓄积，高血容量，肾性高血压等综合因素，引起心脏及全身动脉的损害，严重影响预后。最近的一些流行病学研究证实肾功能不全是心血管疾病的独立危险因素，并且这种相关性在无其他心血管病高危因素的人群中亦得到了证实［3－5］。因此，尽早提示诊断可指导临床及时采取有效治疗措施，延长患者的生存期。

Hcy是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基酸，其代谢依赖VitB6、VitB12、叶酸等物质。目前大量研究已证实它是一般人群导致动脉硬化的独立危险因素，其水平与心血管疾病的程度及预后密切相关，与动脉硬化、心肌梗死、脑血管疾病的发生、发展均有关。肾脏是清除血浆Hcy并将其进一步代谢的主要脏器，Hcy主要通过对血管内皮细胞功能、血管平滑肌细胞、凝血功能及脂质过氧化的影响对心血管系统产生毒性作用［2，6］。

微炎症反应状态在慢性肾功能不全患者体内普遍存在，研究证实30%～50%的透析前期、血透及腹透患者体内有炎症活动的证据——血清CRP升高，35%～65%的规律性血透的终末期肾病患者表现出慢性持续性炎症状态。慢性肾功能不全的并发症 (如高容量负荷、代谢性酸中毒、贫血)、氧自由基损伤、传统意义上的尿毒症毒素 (如肌酐、尿素氮、β2－微球蛋白、游离甲状旁腺素等)及新近认识的尿毒症毒素均是促进炎症发展的危险因素。

本研究结果显示血液透析组及未行血液透析组的血浆Hcy水平明显高于正常对照组，血液透析组血浆Hcy水平高于未行血液透析组，提示随着肾功能衰竭程度的加重Hcy水平升高，这与以往的研究结果相似［7］。血液透析组及未行血液透析组血浆CRP水平明显高于正常对照组，血液透析组CRP水平较未行血液透析组有所升高，但差异不具有统计学意义，表明慢性肾功能不全患者体内普遍存在微炎症反应，血液透析组炎症因子活跃程度有可能较未行血液透析组高。

近年来，有研究表明炎症反应是动脉硬化内膜血管新生的重要诱导因素。大量基础研究证实，炎症是斑块发生、发展乃至破裂的核心因素，尤其在不稳定斑块中，高敏C反应蛋白(hs－CRP)及其他多种炎性细胞因子明显升高，成为斑块破裂导致急性临床事件的促发因素［8］。颈动脉硬化可很好地反映全身动脉硬化程度，间接反映冠状动脉、脑动脉、外周动脉硬化的程度［9］，本研究中血液透析组及未行血液透析组颈动脉IMT及斑块面积明显高于正常对照组，正常对照组均无颈动脉斑块;未行血液透析组斑块检出率为80.26%，两侧颈动脉斑块总数为79个，血液透析组斑块检出率为91.67%，两侧颈动脉斑块总数为117个，两组均以软斑为主，结合各组血浆Hcy、CRP水平，进一步说明慢性肾功能不全患者体内炎症反应活跃，炎症浸润与动脉硬化的形成及其并发症的发生密切相关，促进了动脉硬化斑块的形成。同时，肾功能不全患者血浆Hcy、CRP水平与颈动脉IMT呈正相关，进一步证实Hcy、CRP水平可以反映肾功能的损害，促进颈动脉硬化的发生和发展，是动脉硬化的危险因素。因此，临床上对此类患者应引起足够的重视，加强对其随访与追踪观察，并积极采取必要的防治措施，预防心脑血管事件的发生，延长患者生存期。

1 Moser A，van der Bruggen H，Widdershoven G，et al.Self－management of type 2 diabetesmellitus:a qualitative investigation from the perspective of participants in a nurse－led，shared－care programme in the Netherlands［J］.BMC Public Health，2008，18(8):91.

2 董乘勇，舒茂琴.高同型半胱氨酸血症与心血管疾病的研究进展［J］.临床心血管病杂志，2005，21(2):123－125.

3 De Zeeuw D.Renal disease:a common and a silent killer［J］.Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2008，5:S27－S35.

4 Ritz E，McClellan WM.Overview:increased cardiovascular risk in patients with minor renal dysfunction:an emerging issue with far－reaching consequences［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15:513－516.

5 甘振业，杨毅宁，马依彤.轻度肾功能不全与心血管事件相关性研究进展［J］.中国全科医学，2010，13(6):1950.

6 王立忠，尚小明，李燕.同型半胱氨酸对颈动脉平滑肌细胞增殖和氧化及基质金属蛋白酶－9表达的影响［J］.中国全科医学，2010，13(10):3298.

7 Massy ZA.Importance of homocysteine，lipop rotein(a)and nonclassical cardiovascular risk factors(fibrinogen and advanced glycation end－products)for atherogenesis in uraemic patients［J］.Nephrol Dial Transp lant，2005，15(supp15):81－91.

8 Li JJ，Fang CH.C－reactive protein in not only an inflammatory marker but also a direct cause of cardiovascular disease［J］.Med Hypotheses，2004，62(4):499－506.

9 李阳，郭立柱.探讨老年高血压病患者血压昼夜节律变化与颈动脉斑块关系［J］.临床超声医学杂志，2009，11(7):456.