踝臂指数与急性冠脉综合征患者冠状动脉病变的关系及其预测价值

张晓东，李 易，董颖捷，李健美，刘淑静

急性冠脉综合征 (ACS)是冠心病的急症，涵盖了不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死 (大部分演变为非Q波心肌梗死)、ST段抬高性心肌梗死 (大部分演变为Q波心肌梗死)及猝死等一系列冠心病临床病理生理状态。其共同的病理生理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。踝臂指数(ABI)作为反映动脉硬化的指标日益受到重视，本研究通过探讨ABI和不同冠状动脉病变ACS的相关情况，以及ABI对ACS的预测价值，为早期干预和控制ACS提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年8月—2010年8月云南省第二人民医院 (昆明医学院第四附属医院)和河南黄河三门峡医院心内科250例因拟诊冠心病而行冠状动脉造影 (CAG)的患者为研究对象。排除其中因患有其他明显影响ABI的疾病(先天性心脏血管畸形、风湿性心脏病、大动脉炎、主动脉夹层、继发性高血压、心力衰竭、甲状腺功能亢进、贫血、心房纤颤、既往曾接受过经皮冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术或溶栓术、因截肢或创伤不能行ABI测量或不愿意行ABI测量者)或资料不全者30例，最后纳入研究的共220例，其中男151例，女69例;年龄 30～87岁，平均 (59.09±11.17)岁。依据造影结果分为:ACS组130例，其中男105例，女25例，年龄37～87岁，平均 (61.25±10.97)岁。非ACS组90例，其中男46例，女44例，年龄30～83岁，平均(55.98±10.77) 岁。

1.2 ABI的测量及计算 采用日本科林公司全自动动脉硬化测试仪 (VP1000)，由专人负责 (事先不知道CAG等检查结果)。测量前患者静息5 min，测量四肢血压，计算脉压、平均动脉压 (MAP)和ABI。单侧ABI为该侧踝动脉与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，最后取双侧ABI的最低值。ABI的判断标准依据美国心脏学会 (AHA)1993年制定的标准:0.9＜ABI＜1.3为正常;ABI≤0.9为有动脉阻塞的可能性。

1.3 冠状动脉造影 采用Judkins法，按常规标准技术依次行左冠状动脉和右冠状动脉造影，评定冠状动脉病变支数及其程度。病变冠状动脉支数:CAG显示腔径狭窄≥50%的病变累及左前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支的支数。分组:单支病变组 (27例)定义为1支主要血管 (左前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支)狭窄程度≥50%，双支病变组 (46例)和三支病变组 (57例)分别为2支或3支主要血管狭窄程度≥50%。对于左主干病变者，无论左前降支和回旋支有无病变，均归入双支病变组;若同时合并右冠状动脉病变则归入三支病变组。

1.4 Gensini积分的计算 目前国内外评价冠状动脉狭窄程度多采用Gensini积分系统。积分方法为:将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉，对每支血管病变程度进行定量评定:狭窄≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分;不同冠状动脉的积分乘以相应系数:左主干病变×5，左前降支×2.5，中段×1.5，远段×1;第一对角支×1，第二对角支×0.5;左回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5;右冠状动脉近、中、远段和后降支均×1。最终积分为各支分支积分之和。

1.5 统计学方法 所有资料先进行正态性检验。计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验;计量资料以 (±s)表示，用t检验和单因素方差分析。多因素分析分别采用多元线形回归和Logistic回归分析。

2 结果

2.1 非ACS组和ACS组ABI的比较 非ACS组ABI为(1.12±0.10)，ACS组ABI为 (0.96±0.12)，两组比较差异有统计学意义 (t=9.898，P＜0.001)。

2.2 不同冠状动脉病变范围间ABI的比较 根据CAG结果将ACS组分成3个亚组:单支组ABI为 (1.01±0.15)，双支组ABI为 (0.99±0.17)，三支组 ABI为 (0.91±0.12)。3组ABI比较，差异有统计学意义 (F=5.93，P=0.0035)。其中，双支组与单支组比较，差异无统计学意义 (q=0.8013，P＞0.05);三支组低于单支组，差异有统计学意义 (q=4.1578，P＜0.05);三支组低于双支组，差异有统计学意义(q=3.9208，P ＜0.01)。

2.3 Gensini积分与ABI的关系 ABI以0.9为界进行分组，ABI≤0.9组共48例，ABI＞0.9组共82例，单因素方差分析结果显示Gensini积分ABI≤0.9组 (1.69±0.25)明显高于ABI＞0.9组 (1.50±0.26)，差异有统计学意义 (t=4.0779，P=0.0001)。以ABI为自变量，以Gensini积分为因变量，进行单因素相关分析，结果表明，Gensini积分 (冠状动脉狭窄程度)与ABI呈负相关 (r=－0.311，P=0.001，见图1)。

2.4 ABI对ACS的预测价值 ABI≤0.9预测ACS的敏感性为30.2%，特异性为90.1%，准确性为54.3%，阳性预测值为85.5%，阴性预测值为43.7%。

图1 ABI与Gensini积分关系的散点图Figure1 Scatter diagram of the relationship between ABI and Gensini credits

3 讨论

ACS包括心源性猝死、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛。硬化的斑块由原来的稳定状态进入一种不稳定状态，在此动态变化过程中斑块破裂以及血栓形成是造成ACS最重要的病理基础［1］。如何识别和干预不稳定斑块，预测及防治ACS发生是人们所普遍关心的问题。早期发现动脉粥样硬化临床前期病变 (PCA)，并进行及时有效的干预，是控制心血管事件的关键和根本措施。作为评估动脉硬化的指标ABI的作用日益引起人们的重视。

ABI是指踝部动脉收缩压 (通常取胫后动脉或足背动脉)和肱动脉收缩压的比值，是一种诊断外周动脉疾病 (peripheral arterial disease，PAD)，评估其预后的简单、有效、无创的方法［2］。ABI降低与心脑血管疾病有显著相关性［3］，美国的ATPIII已将根据ABI异常诊断的PAD定为冠心病危症。ABI异常是患者死亡事件的强有力的预测因子，并且ABI与患者的死亡率呈负相关［4］。胡大一等［5］研究显示:在我国冠心病和缺血性卒中高危患者中下肢PAD患病率为34.3%，且只有6.3%被诊断，93.7%的患者未得到明确诊断。所以胡大一教授有一个说法，叫“病在腿上，险在心上”。本研究显示:非ACS组和ACS组比较，ABI有显著性差异，且三支病变组ABI低于单支组和双支组。与美国学者Park等［6］研究结果相吻合，在其入选研究的118名ABI降低的患者中，有75%的患者存在冠状动脉病变，69%的患者存在主动脉钙化或左房室瓣钙化;这与Otah等［7］研究结果也相吻合。进一步提示ACS的发病是在狭窄血管的基础上不稳定斑块破裂所致，有单支病变狭窄较轻的不稳定斑块破裂所致，也有多支病变基础上或严重狭窄病变基础上斑块破裂导致原有狭窄加重所致。本研究显示ABI≤0.9对预测 ACS的敏感性和特异性分别为36.2%和90.1%。阳性预测值为85.5%，阴性预测值为43.7%。AHA也公布了Doobay等［8］的研究结果，他们发现ABI＜0.9预测将来发生冠心病的敏感性和特异性分别为16.5%和92.7%。我国学者胡大一等［9］认为ABI≤0.9是预测冠状动脉严重病变的最佳截断值，其敏感性为35.48%，特异性为95.92%，本研究与以上结果基本相吻合;同时研究发现糖尿病是男性和女性ABI异常的独立危险因素。因为糖尿病多引起肢体远端、多节段性的动脉粥样硬化，并且由于高血糖可以促进动脉粥样硬化的进展，高血糖状态下，易形成糖基化终产物，血液黏滞度增高，血栓形成，血管收缩导致动脉粥样硬化形成［10］。因此，ABI不仅可用于心血管高危患者的危险分层，且可作为一个评价预后的可靠指标［11］，以期实现早预防，早治疗。

1 Ohba T，Mizuno K.Angioscopic evaluation of the coronary atherosclerotic plaques［J］.Nippon Rinsho，2009，59(2):863－866.

2 Aboyans V，Lacroix P，Ferrieres J，et al.Ankle－brachial index:An essential component for the screening，diagnosis and management of peripheral arterial disease［J］.Arch Mal Coeur Vaiss，2004，97(2):132－138.

3 Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE.et al.A symptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7－year follow－up study［J］.J Clin Epidemiol，2004，57:294－300.

4 张晓东，李易，李建美.踝臂指数与脉搏波速对冠状动脉病变的预测价值［J］.中国全科医学，2008，11(11):2094.

5 胡大一，王领军，余金明，等.踝臂指数评价高危病患者下肢外周动脉病多中心临床研究［J］.中国医刊，2005，40(1):36－38.

6 Park H，Das M，Aronow WS，et al.Relation of decreased ankle－brachial index to prevalence of atherosclerotic risk factors，coronary artery disease，aortic valve calcium，and mitral annular calcium［J］.Am J Cardiol，2005，95(8):1005－1006.

7 Otah KE，Madan A，Otah E，et al.Usefulness of an abnormal ankle－brachial index to predict presence of coronary artery disease in African－Americans［J］.Am J Cardiol，2004，93(4):481－483.

8 Doobay AV，Anand SS.Sensibility and specificity of the ankle－brachial index to predict future cardiovascular outcomes:Systematic review［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(7):1463－1469.

9 胡大一，杨士伟，陈捷.踝臂指数对冠状动脉狭窄程度的预测价值［J］.中国医刊，2005，40(4):46－48.

10 Paul M，Rachel P，Kristi R.Relationship between HbA1clevel and peripheral arterial disease［J］.Diabetes Care，2005，28(7):1981－1987.

11 Dermott MM，Liu K，Criqui MH，et al.Ankle brachial index and subclinical cardiac and carotid disease:the multiethnic study atherosclerosis［J］.Am J Epidemiol，2009，162(1):33－41.