选择性血管造影及药物灌注治疗消化道出血的疗效观察

郝 光

(沂水中心医院，山东 临沂 276400)

在临床工作中，消化道出血患者出血部位的判断及治疗是常见问题。行血管造影发现出血部位后，再行药物灌注止血治疗往往能够取得较好的效果;特别是有胆道和胃肠道手术史的患者多因全身情况较差，几乎不能承受再次手术的打击，更能体现其止血的优越性。2006年7月～2010年6月，我院对消化道出血患者行血管造影药物灌注治疗取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期本院收治消化道出血患者21例，男13例、女8例，年龄15～68岁、平均46.5岁。出血至就诊时间12 h～2周。失血量＜500 ml者3例，800～1000 ml者14例，＞1500 ml者4例。其中，16例出现头晕、心悸、冷汗、烦躁、尿少、面色苍白、皮肤湿冷等休克表现，心率118～50次/min，血压90～50/40～30 mmHg，血红蛋白72～40 g/L。

1.2 方法 在积极抗休克的同时进行血管造影，发现出血部位，行药物灌注止血。患者均经股动脉穿剌插管，用西门子平板大型血管造影机，分别行选择及超选择性腹腔动脉、腹腔干动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉造影;注射造影剂速度为5～10 ml/s，总量为20～25 ml。造影发现出血后，经导管在肠系膜上或膜系膜下动脉内缓慢灌注垂体后叶素，灌注用微量注射泵进行，以保持匀速，精确掌握用药剂量。灌注开始时剂量以0.2 U/min为宜，灌注20～30 min后复查血管造影;如灌注有效则血管管径明显收缩，但仍能保持良好的血流进入毛细血管和静脉，无造影剂外渗。如造影显示动脉无明显收缩，出血仍未控制，即可将垂体后叶素增至0.4 U/min，20～30 min后再次复查血管造影。如血管造影确认出血已停止，则以当前量维持灌注12～16 h。如果血管造影及临床征象表明出血已被控制，即可将垂体后叶素逐渐减量，每6～8 h减少0.1 U/min直至完全停止。如患者血管造影未发现出血部位，或发现出血部位药物灌注止血无效及怀疑恶性肿瘤出血时则考虑行手术治疗。

2 结果

21例中，共发现血管造影出血阳性患者16例，阳性率76%。16例中，10例行药物灌注后成功止血(见图1、图2、图3)，其中小肠憩室2例，小肠血管畸形2例，小肠及结肠炎症出血各1例，小肠动脉瘤1例，胆肠吻合口出血1例，胰腺癌术后胃肠吻合口出血1例，回盲部血管畸形1例。另6例有4例行灌注治疗后仍有出血、2例考虑为小肠和结肠肿瘤出血而行手术治疗。血管造影阴性患者5例，行剖腹探查后，有3例证实为胃肠或胆肠吻合口出血，有2例未发现明显出血点。11例行外科手术后，2例为小肠肿瘤，1例为小肠憩室，1例为小肠动静脉血管畸形、1例为结肠肿瘤、1例为结肠息肉，3例为胃肠或胆肠吻合口出血，2例未发现明显出血部位。术后有3例因多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

消化道出血血管造影征象有两类表现:一是出血征象，可见有造影剂外溢。本文16例中，有8例可见片状造影剂在血管外显示，存在至静脉晚期，然后逐渐消散或随着胃肠道的蠕动及消化液的稀释逐渐变淡;6例可见点状或线状造影剂外溢，并恒定地残存在胃肠黏膜沟内。二是病变征象。本文1例发现结肠动脉增粗迂曲并见静脉早显而诊断为回盲部血管畸形，1例表现为肠系膜上动脉局部血管痉挛的出血间接征象。

图1 胃十二指肠根部造影剂外溢，血管加压素灌注后出血消失

图2 空肠造影剂外溢，血管加压素灌注术后出血停止

图3 回盲部造影剂外溢，血管加压素灌注术后出血停止

临床研究表明，当出血量大于0.5 ml/min时，即能显示造影剂外溢，从而达到立即定位、多数定性的价值，定位准确率高达90%以上［1］。但临床经验表明，由于受病变性质、出血部位、发病急缓、造影技术等多种因素的影响，消化道出血血管造影的阳性发现率差异很大［2］。血管造影阳性发现率不全大致有以下原因:患者在出血静止期时造影;肠道积气较多;造影前应用止血药物，造成血管收缩和暂时性止血;机体处于休克表现，周围血管严重灌注不足等。本研究中有5例为血管造影阴性，其中有2例为肠道积气较多;有2例为机体处于休克表现，周围血管严重灌注不足;有1例为造影前应用止血药物，造成血管收缩和暂时性止血。作为灌注止血的血管升压素，是一种水溶性具有升压作用的物质，来自于垂体后叶，它能使消化道及血管的平滑肌收缩。这种作用不会被肾上腺受体阻断药所拮抗［3］。自从发现血管升压素以来，由于其具有显著而持续减少内脏血流的作用，已被推荐为血管内注射药物以治疗消化道出血［4］。血管升压素的作用直接而迅速，灌注开始后20 min即可重复造影确定疗效，也可调节血管升压素的剂量以产生不同程度的血管收缩效果，从而达到较机械性栓塞更易控制且可逆的缺血状态。在出血的内脏血管内选择性灌注血管升压素，一般剂量达到0.2 U/min就足够使消化道动脉或黏膜出血停止，且使用安全，很少产生明显的器官缺血［5］。

选择性胃左动脉灌注血管升压素对于胃黏膜出血特别有效，如果出血来自小肠或大肠，那么只需选择灌注肠系膜上、下动脉即可，而不必超选择出血部位的血管分支。灌注20 min后血管造影显示:①被灌注血管管径中度变细，但仍保留良好向前血流至毛细血管及静脉期;②出血区域血管分支仍充盈;③对比剂无进一步外溢。如符合上述标准则保留导管，穿刺点包扎，将患者送至重症监护室密切观察。导管最好保留并再给予生理盐水或葡萄糖液保持开通12 h。如果患者临床症状保持稳定，那么可以拔除导管;如果血管升压素剂量减少导致再次出血，改用起始剂量就可以控制出血。绝大多数患者能较好地耐受按上述剂量经动脉灌注的血管升压素，开始时患者可有腹部绞痛，一般持续15～30 min，此后就不应有腹痛。如果治疗期间患者仍有持续的腹痛，就必须停止灌注并再次检查患者的情况。操作时导管应尽量插至或接近出血部位，这样既可提高止血效果，又可减少缩血管药物用量。对于肿瘤表面黏膜坏死、肠道血管畸形、炎症等所致的出血，灌注治疗止血效果较好，短期内止血率可达82.7%，长期有效率 54.5%［6，7］。但肝、脾、胃肠道动脉较大分支出血，缩血管药物灌注止血效果较差，几乎不能完全止血，需手术治疗。

［1］王永利，崔世涛，张家兴，等.动脉性上消化道出血的急症介入诊疗价值和影响因素［J］.介入放射学杂志，2009，6(6) :412.

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［4］刘骏方，万智勇，胡金香，等.消化道出血血管造影结果分析［J］.实用放射学杂志，2001，17(10):743-745.

［5］卢武胜，宋超，张翊文，等.消化道出血的急诊治疗［J］.实用放射学杂志，2001，17(12):892-894.

［6］冯敢生，凌华，杨建勇，等.24例动脉性消化道出血的选择性和超选择性血管造影及介入治疗分析［J］.中国实用外科杂志，1996，6(6):334-336.

［7］杨建勇，陈伟.介入放射学临床实践［M］.北京:科学出版社，2002:154-164.