乳腺癌保乳术后放疗瘤床加量野的研究

陈亚雄，陈才伟，陈显钊，张 坚

(海南省人民医院放疗中心，海南 海口 570311)

多项随机对照研究证明，早期乳腺癌保留乳房治疗(保乳手术后放疗)和根治术(或改良根治术)生存率和远处转移率无差别，而前者的患者满意度和生存质量明显优于后者。因此，保乳治疗逐渐取代乳腺切除术，成为早期乳腺癌的标准治疗模式[1]。相关研究表明，乳腺癌根治术后高危患者的术后放疗不改变长期生存率，但能显著减少局部区域复发率[2]。即使对于低复发风险者，保乳术后放疗也可明显降低局部复发率。

临床研究证明，保乳术后放疗患者44%～85%的局部复发发生于瘤床周围，保乳术后未行放疗者，67%～86%的局部复发发生于瘤床周围。无论术后是否放疗，保乳术后乳腺内复发都主要发生在原发肿瘤瘤床及其周围。乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床2 cm的范围内[3]。准确定位瘤床范围是瘤床加量的关键点和难点之一。

近年来，本单位开展的保乳术后放疗瘤床加量方法主要包括：模拟机透视下依据银夹确定范围，以及CT定位后通过勾画肿瘤靶区(GTV)确定范围。本文比较了两种方法的差异，评价通过模拟机透视下依据银夹确定瘤床范围的准确性和两种方法的优劣，并探讨差异产生的原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1～12月早期乳腺癌保乳术后患者5例，乳腺原发肿瘤均采用局部扩大切除术，瘤床上下内外表面至少放置四个银夹。年龄34～48岁，中位年龄39岁。左侧乳腺癌2例，右侧3例。

1.2 定位过程 5例患者均用乳腺托架固定，仰卧位双侧上肢外展上举，在手术切口处粘贴等长的铅丝作为标记，经CT扫描后传输到Varian公司Eclips三维逆向治疗计划系统(TPS)。扫描层厚和层间距均为5 mm。

1.3 射野设计 定义银夹标记的术腔为GTV(肿瘤区)，手术切口及银夹标记定义为Marks，全乳腺为GTV(临床靶区)。在定位CT图像中逐层勾画出GTV和Marks。采用垂直于瘤床的电子线射野角度模拟常规透视下的射野方向。常规模拟机透视下的瘤床加量野为囊括Marks的最小矩形外放2 cm形成的矩形射野Block1，CT定位下瘤床加量野为GTV外放2 cm后在电子线射野角度方向投影形成的不规则射野Block2。电子线瘤床补量为单子野，能量的选择根据瘤床最大深度，剂量处方于90%的等剂量线于瘤床最大深度。在计划系统重建出来的BEV(射野方向观)图中显示 Block1和Block2，获得Block1和Block2的宽(x轴)、长(y轴)以及射野面积。

2 结果

2.1 射野边长 5例患者的Block1矩形野的宽长(x，y)分别为：(5.5，6)cm，(6，4)cm，(5.5，5)cm，(4，5)cm，(5，6.5)cm。Block2不规则野的最大宽长(x，y)分别为：(5，6.5)cm，(6，5)cm，(5，5)cm，(4.5，6.5)cm，(5，7)cm。二者在(x，y)方向上的差距中，最大值为(±0.5，-1)cm，均值为(0.1，-0.5)cm。

2.2 射野面积 5例患者Block1矩形野的面积分别 为 ：33 cm2，27 cm2，27.5 cm2，26 cm2，32.5 cm2。Block2不规则野的近似面积分别为：30.5cm2，28.5cm2，26 cm2，26.5 cm2，34 cm2。二者面积的差距中，最大值为2.5 cm2，均值为-0.1 cm2。图1、图2为截取的其中两位患者的BEV图。两组图中，点拄状区域为术腔银夹标记和手术刀口横行覆盖区域为GTV，左图为矩形射野block1，右图为Block2。

图1 患者2的BEV图

图2 患者5的BEV图

3 讨论

从图1和图2可以看出，Block1和block2都完全覆盖了术腔银夹和手术刀口所标记的范围，但Block1并未完全覆盖GTV所示区域，就会造成部分靶区漏照。图1中，如左图所示，GTV上界超出Block1上缘5 mm，下界超出5 mm，左右界重合。图2中，如左图所示，GTV的上下界与Block1的边缘重合，这样就会使GTV上下界受照剂量不够。左图Block1包含的GTV以外区域明显大于右图Block2包含的区域，这样Block1中会造成更多的正常组织受照射。而图1和图2的右图Block2的GTV都完全被覆盖，且适形度更好。

实际瘤床定义为银夹标记范围及术后血肿，血清肿等术后改变。所以，模拟机透视下的银夹和手术切口标记范围未必准确代表实际瘤床[4]。经模拟机透视下依据银夹和手术切口确定瘤床范围采用规则野可能会导致靶区遗漏，或者造成正常组织的不必要受照，部分患者瘤床受照剂量不够，可能影响最终疗效[5]。经CT定位确定乳腺癌瘤床加量野可以充分包括术腔，避免靶区遗漏，其不规则射野有效的保护了肺、心脏等正常组织，降低其受照量。模拟机透视下的瘤床加量野优势是操作简单，直观明了。但可能会导致部分患者瘤床受照剂量不够，并且模拟机透视下的瘤床加量野设计依赖于术腔银夹标记。CT定位下瘤床加量野适形度会比较好，可以在各个方向上较好的覆盖靶区、保护正常器官，但就要医护人员做更多的工作，还有受患者家境情况和医院资源配置的限制，所有的患者都采用CT定位暂时是行不通的。

[1]Whelan T,Levine M.Radiation therapy following breast conservation surgery:Can it ever be avoided?[J].Annals of Oncology,1997,8(3):217-218.

[2]唐 秋,张鸿未.保乳术后瘤床放疗的研究进展[J].国外医学·肿瘤学分册,2005,01:45-47.

[3]Veronesi U,Volterrani F,Luini A,et al.Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer[J].European Journal of Cancer,1990,26(6):671-673.

[4]杨昭志,陈佳艺,俞晓立.动态CT评价早期乳腺癌保乳术后全乳照射期间瘤床体积变化的时间规律并评价基于金属夹进行瘤床加量的准确性[C].中华医学会放射肿瘤治疗学分会六届二次暨中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会二届二次学术会议论文集,2009:294-295.

[5]李建彬,马志芳,卢 洁.乳腺癌保留乳房术后瘤床同步X射线和电子线整合补量调强放疗剂量研究[J].中华放射医学与防护杂志,2006,26(5):479-482.