朝鲜族与汉族喉癌168例临床分析

廉 梅，金顺吉，程万民

(天津市第五中心医院耳鼻咽喉科，天津 300450)

外科手术仍是喉癌常用和有效的治疗方法。由于组织胚胎学的发展，人们发现喉部在胚胎发育时左右两侧分别发生以后才在中间融合、声门上区和声门下区也是分别发生以后才融合的；其淋巴引流在颈深部淋巴组织中左右半喉除有小的交通外，彼此分开[1]，这使保留喉功能的手术得以广泛开展。在选择术式上应根据患者的具体情况，严格掌握手术指征，在保证手术安全边缘的情况下，制定个体化治疗方案，运用最优的切除和重建方法，可减少手术创伤，最大限度地保留和重建喉功能，提高拔管率和发音质量，减少呛咳，提高喉癌术后患者的生活质量。

本文收集延边大学附属医院1998-2009年经病理确诊的喉癌并行手术治疗的168例病例资料，分析喉癌临床特点、手术治疗方式及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 材料 收集1998-2009年于延边大学附属医院行喉癌手术的患者168例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术式 喉裂开术88例，垂直半喉切除术4例，环咽吻合术18例，水平半喉切除术14例，3/4喉切除术2例，环舌根吻合术4例，喉全切除术38例。

1.2.2 颈部淋巴结处理 对颈部强化CT及B超报告有可疑淋巴结时实施选择性颈清扫术。

1.2.3 喉部分切除术后残喉缺损修补 喉切除术后创面均予以修复，主要应用残喉局部黏膜、梨状窝粘膜、会厌、颈前带状肌、颈前肌皮瓣。

1.2.4 全喉切除术中永久气管造瘘术 对全喉手术患者38例全部于手术中行永久气管造瘘术，术后均戴金属气管套管。对颈淋巴结有转移、切缘有残留及T3、T4型声门癌术后患者给予辅助放射治疗，放疗43例。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS11.5软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉癌的临床特点

2.1.1 喉癌患者年龄的分布 168例喉癌中发病年龄最小者36岁，最大者83岁。朝鲜族患者中56～65岁组发病最多(34.51%)，汉族患者中66～75岁组发病最多(41.82%)，见表1。

表1 朝鲜族和汉族患者年龄分布(例)

2.1.2 发病情况 168例中朝鲜族113例，汉族55例，自1998年以后朝鲜族和汉族中喉癌的发病例数均有所增高，但朝、汉族比例差异无统计学意义(χ2=0.000，P＞0.05)，见表2。

表2 朝鲜族和汉族喉癌发病情况(例)

2.1.3 喉癌的发生部位 朝鲜族113例喉癌中，声门上型25例(22.1%)，声门型81例(71.7%)，声门下型7例(6.2%)，汉族55例喉癌中，声门上型24例(43.6%)，声门型27例(49.1%)，声门下型4例(7.3%)，见表3。

表3 朝鲜族和汉族喉癌的发生部位(例)

2.2 喉癌术后淋巴结转移情况 我院自2003年起对喉癌患者行选择性颈清扫术，至2009年为止有41例接受此术，术后病理回报声门上型颈部淋巴结转移居多，为57.14%，见表4。

表4 T分期与颈淋巴结清扫(阳性数/清扫例数)

2.3 术后情况 术后在院期间喉功能情况见表5。全喉切除术后4例并发咽瘘，经保守治疗成功，随访149例5年(失访按死亡计)，死亡37例，死亡病例中16例因局部复发，8例因颈部淋巴结转移破溃，4例因肺转移，3例因肝转移，3例因肺部感染死亡，3例死因不明。3年生存率为80.95%，5年生存率为70.24%。喉部分切除术患者的3年生存率为83.85%，5年生存率为74.62%，而喉全切除术患者的3年生存率为71.05%，5年生存率为52.63%。

表5 术后喉功能情况(例)

3 讨论

据报道，近年来世界大多数地区喉癌的发病率都处于增长趋势。我国东北地区为喉癌的高发区，其发病率呈逐年增加的趋势。2004-2009年入院喉癌患者较1998-2003年增加了50.75%，但朝、鲜族和汉族比例差异无统计学意义(χ2=0.000，P＞0.05)，考虑与朝、鲜族和汉族长期聚居，生活习惯相近，使得疾病的发生与民族相关性降低有关。喉癌的发生有明显的性别差异，世界各地都是男性喉癌发病率显著高于女性，113例朝鲜族患者全部为男性，55例汉族患者男、女比例为26.5∶1，男性普遍有吸烟习惯，吸烟与喉癌有着密切关系，这一观点已被学术界广泛认同，从世界范围研究来看，绝大数喉癌患者有长期的吸烟史[2-3]。在东北农村女性吸烟比较普遍，而且吸烟年龄比较早，汉族女性喉癌发病增加，也与吸烟有关，本组中女性患者均为汉族。喉癌以60～70岁发病率最高。本组168例喉癌中发病年龄最小者36岁，最大者83岁，70岁以上患者不是手术禁忌，只要妥善处理围手术期，他们能耐受手术[4]。朝鲜族患者中56～65岁组发病最多(34.51%)，汉族患者中66～75岁组发病最多(41.82%)。根据世界范围报道，大多数地区以声门癌为主，声门上癌次之，声门下癌最少。本组朝鲜族113例喉癌中，声门上型25例(22.1%)，声门型81例(71.7%)，声门下型7例(6.2%)，汉族55例喉癌中，声门上型24例(43.6%)，声门型27例(49.1%)，声门下型4例(7.3%)，两个民族喉癌发生部位有差异，朝鲜族中声门型喉癌的发病明显高于汉族。

我国从20世纪80年代开始，喉癌的治疗逐渐规范化，逐步开始喉部分切除术，使得喉功能完全保留或部分保留，术后并发症减少，从而使患者的生活质量得到提高[5]。本组137例Ⅱ、Ⅲ期喉癌患者中，全喉切除术仅为36例，喉功能保存率为73.72%。

喉部分切除术后缺损的修复方法多种多样，无统一模式，根据残喉状态修复喉结构，灵活选用多种方法联合修复，充分利用残喉局部黏膜、梨状窝黏膜、甲状软骨外膜及颈前带状肌及其筋膜完全可以修补各种喉部分切除的缺损，无需利用皮瓣、肌皮瓣及远隔器官材料和其他人工材料[6]。多年来标准的颈廓清术已有许多改进，可分为功能性颈廓清术、选择性颈廓清术、预防性颈廓清术、保守性颈廓清术、完全功能性颈廓清术、Suarez颈廓清术、Bocca颈廓清术、颈筋膜颈廓清术等等。我们大部分采取了选择性颈廓清术，其关键在于根据肿瘤的部位、大小、组织类型和患者的全身情况决定选择性颈廓清的范围，使最小的复发率和避免过度治疗之间的矛盾协调[7]。

随着单纯全喉切除术减少，部分喉切除术病例的增多，也较普遍的带来了术后合并症，喉癌术后误吸与呛咳的问题显得更为突出。本组18例环咽吻合术中，术后16例发生误吸。喉部分切除，以垂直半喉，3/4喉切除误吸较重，手术中在保证切除病变的前提下，尽力保存喉各解剖结构的完整。发生术后误吸的病例经过吞咽训练后大多数可以不同程度的恢复饮食，有的患者将因误吸而改变饮食习惯[8]。

咽瘘是全喉切除术后较常见且严重的并发症。据报道全喉切除术后咽瘘发生率为9.3%～37.2%，其多发生于术后7～14 d。本组有4例全喉切除术后发生咽瘘，在住院期间经过保守治疗痊愈。由于我们在围手术期采取了相应的预防措施，咽瘘的发生率明显下降，本组发生率为10.53%。

各种喉癌手术都存在一定的复发率[9]。喉癌的局部复发仍是晚期喉癌的主要死亡原因。相关研究表明喉癌手术切缘阳性的局部复发率明显高于切缘阴性者；切缘阳性组的5年生存率明显低于切缘阴性组[10]。对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物治疗也有助于降低复发率[11]，必要时需要借助显微镜和对切缘作冰冻切片检查[12]。严格掌握各术式适应证，保留足够的安全切缘是减少复发提高生存率的根本。加强对患者进行宣教，指导患者术后定时门诊复查，及时发现复发情况进行补救治疗，并可真正掌握患者术后的第一手资料，进一步提高治疗方法，提高生存率及术后生存质量。

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