连续性血液净化治疗危重病合并高钾血症的临床探讨

邱昌建

（武汉大学人民医院肾内科，湖北 武汉 430060）

高钾血症是慢性肾衰透析患者常见的并发症之一，临床致死率较高。其主要原因是摄入过量高钾食物而排泄减少，伴有透析不充分所致[1]。一旦发生危重病合并高钾血症常使病情更加危急，甚至合并多器官功能衰竭，危及生命。为探讨连续性血液净化（CRRT）治疗危重病合并高钾血症的方法及效果，为临床治疗提供参考，笔者回顾性分析本院收治入院的110例危重病合并高钾血症患者的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年4月至2011年4月收治入院的110例危重病合并高钾血症患者，其中慢性肾炎42例，糖尿病肾病30例，高血压肾病23例，慢性间质性肾炎10例，狼疮性肾炎以及多囊肾5例。随机分成两组，对照组55例，其中男30例，女25例，年龄39～72岁，平均（52.8±1.29）岁，行内科综合治疗；实验组55例，其中男28例，女27例，年龄38～75岁，平均（55.9±2.17）岁，在内科综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗。两组患者在性别、年龄、病程及严重程度等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组行内科综合治疗：即及时处理原发病，如纠酸、使用抗生素等。立即停止使用钾盐，对有心律失常的患者使用10%的葡萄糖酸钙再加入等量的生理盐水静注。实验组在内科综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗：使用由德国费森尤斯公司生产的(F5-F6)聚砜膜透析器，置入双腔管至股静脉或颈内静脉作血管通路，碳酸氢盐透析液含钾2 mmol/L，透析时间3～5 h，透析流速500 ml/min，血流量150～200 L/min，透析时行吸氧，心电图监护[2]。

1.3 随访及评价方法 随访10～40 d，采用定期检测的方法，在一组血透治疗有效后比较两组患者的血钾下降情况，以血钾下降至5.5 mmol/L以下的正常值范围为判断血透治疗有效。同时对两组患者治疗后包括血尿素氮(BUN)、肌红蛋白(Mb)、肌酐(Cr)、C反应蛋白(CRP)在内的各项生化指标变化进行比较分析[3]。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行处理，评分数据以均数±标准差（±s）表示，定量资料用t检验进行组间显著性测试，定性资料用χ2检验比较，检验水准定为P≤0.05。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者血钾浓度变化比较 治疗前两组血钾浓度无统计学意义（P＞0.05）；随访期间两组相比，实验组患者的平均血钾浓度为（4.77±0.83）mmol/L，低于对照组的（5.86±0.91）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 治疗前后两组患者血钾浓度变化（±s，mmol/L）

表1 治疗前后两组患者血钾浓度变化（±s，mmol/L）

组别 例数 治疗前 治疗后实验组对照组P值55557.36±1.087.42±1.12＞0.054.77±0.835.86±0.91＜0.05

2.2 治疗前后两组患者各项生化指标对比 治疗前两组相比，各项生化指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗10 d后两组相比，实验组的患者各项生化指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 治疗前后两组患者各项生化指标对比(±s)

表2 治疗前后两组患者各项生化指标对比(±s)

注：*治疗后组内相比，两组各项生化指标均优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；#治疗后组间相比，实验组的患者各项生化指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

生化指标治疗后实验组治疗前 治疗后对照组治疗前438±49*#13.5±0.6*#79±12*#101±12*#Cr(µmol/L)BUN(mmol/L)CRP(mg/L)Mb(mg/L)749±10518.1±0.6171±32131±14229±11*10.2±0.5*29±5*78±11*751±8917.7±0.4169±29134±11

3 讨论

3.1 危重病合并高钾血症的血液净化特点 单纯应用内科药物治疗重症高钾血症的疗效比较受限，特别是少尿患者，但其可为CRRT治疗争取时间。吕剑等[4]研究发现，早期行内科综合治疗再结合CRRT，理论上要优于单用CRRT治疗。笔者认为，CRRT配合使用碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒且不易出现低氧血症，而10%的葡萄糖酸钙在一定程度上起到了稳定心脏功能的作用[5]，综合来说CRRT已成为最快、最有效的抢救高钾血症方法。随访期间两组相比，实验组患者的平均血钾浓度为（4.77±0.83）mmol/L，低于对照组的（5.86±0.91）mmol/L，差异有统计学意义（P＜0.05），说明在内科综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗的降血钾效果确实优于单行内科综合治疗。值得注意的是，Nemati等[6]研究认为临床上一般对于伴有心律失常的患者，不用无钾透析液，因为其有可能会导致心律失常的加重，同时无钾透析液还会影响碳酸氢盐进入血液，降低透析效果。而据Wang等[7]报道，因单纯超滤丢失水分过多从而导致血液浓缩，因此在高钾血症合并严重水肿和（或）心力衰竭时，不宜单纯超滤治疗使血钾浓度更高，应CRRT和超滤同时进行。

3.2 行连续性血液净化后各项生化指标分 高钾血症基本都是（本组研究为100%）由于各种肾性功能障碍或实质性病变引起，因此对肾脏的各项生化代谢指标进行检测来评价CRRT治疗效果显得较为科学、客观。治疗后两组相比，实验组的患者各项生化指标均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。因此本研究认为，在常规综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗后可使血清中各项生化指标改善明显，说明CRRT既能保持机体内环境的稳定性，又能减少并发症的发生，其在机体恢复中起着不可替代的作用。笔者就两项常用的敏感指标进行探讨：（1）Mb的分子量较大，常规的血液滤过很难将其清除，但李海燕等[8]认为CRRT可以将其有效的清除，使肾衰发生的概率降低，明显改善预后。治疗后两组相比，Mb下降差异有统计学意义（P ＜0.05）。（2）CRP是为肝脏合成的一种急性时相蛋白，同时还是体内有细菌感染、急性损伤、炎症反应的非特异性标志之一[9]。本组患者入院时CRP显著升高，治疗后实验组较对照组明显下降（P＜0.05）。而本研究中治疗后血中肌酐(Cr)、血尿毒痰(BUN)变化均优于对照组，这与国外Hovland等[10]研究结果基本一致。治疗后两组内相比，两组各项生化指标均优于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，笔者猜测可能是由于内科综合治疗对于某些慢性肾性疾病或者普遍适应的高钾血症均有一定的疗效。

总之，应用连续性血液净化早期治疗危重病合并高钾血证患者，可以显著改善患者治疗后的各项生化指标，有效降低患者的并发症发生率、平均住院时间和病死率，较易取得医生和患者的认可，应当在临床中推广使用。

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[6]Nemati E,Taheri S.Electrocardiographic manifestations of hyperkalemia in hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(3):471-477.

[7]Wang CC,Wu CC,Shiang JC,et al.Acute paralysis in a uremic patient[J].Am J Med,2010,123(6):7-8.

[8]李海燕,廖祖春,宋 斌.连续性血液净化治疗危重慢性肾衰竭32例临床分析[J].海南医学,2009,20(7):24-25,35.

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