血栓抽吸联合替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死急诊冠脉介入治疗中的应用

罗江宾，王天松，邓明尧，冯旭霞

（三亚市人民医院心内科，海南 三亚 572000）

急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发急性血栓形成，其病变特征为管腔狭窄不严重、斑块薄纤维帽、血栓丰富[1]。急诊PCI在治疗急性心肌梗死过程中易导致血栓脱落，形成微循环障碍，引起“慢血流”或“无复流”[2-4]。本研究应用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性ST段抬高性心梗（STEMI）患者血栓负荷病变，与对照组相比较，评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月共连续纳入我院急诊经皮冠脉介入治疗STEMI患者70例。随机分为血栓导管抽吸（Diver CE导管）＋替罗非班（欣维宁，武汉远大制药集团股份有限公司）组(A组)35例，平均（59.7±11.1）岁，男性28例，女性7例；替罗非班组(B组)35例，平均（60.2±15.3）岁，男性占29例，女性6例。

1.2 入选标准 (1)起病12 h以内或超过12 h但仍有缺血性胸痛，心电图ST段呈进行性抬高，冠脉造影证实有急性血管闭塞或次全闭塞；(2)血管直径≥3.0 mm，病变位于血管近中段，血栓抽吸导管能够到达罪犯病变；(3)无抗血小板、抗凝治疗禁忌证。排除标准：(1)既往有急性心梗史或脑卒中史；(2)严重钙化，血栓抽吸导管不能到达罪犯病变；(3)合并恶性肿瘤或严重血液系统疾病；(4)合并严重脏器功能衰竭，不能耐受侵入性血运重建治疗。本研究方案获得医学伦理委员会批准且符合赫尔辛基宣言精神。

1.3 研究方法 所有患者急诊术前均给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg嚼服，PCI术前给予肝素5000～10000 IU(100 IU/kg)，手术时间超过1 h，按每小时追加1000 IU。冠脉造影后，A、B两组均静脉推注替罗非班10 μg/kg，继以0.15 μg/(kg·min)静脉推泵维持36 h。A组还以0.014#普通软导丝通过罪犯病变，经导丝直接送入Diver CE血栓抽吸导管至血栓部位远端约2 cm处，导管尾端接20 ml注射器手动持续负压抽吸，同时后撤导管，使之通过罪犯病变。根据造影结果可反复多次抽吸，直至血栓影消失或显著减少，前向血流改善。充分抽吸后，依造影结果使用球囊预扩张或直接支架植入，术后行多体位造影复查，依据TIMI血流分级标准记录梗死血管血流情况，并与术前造影结果比较。对照组行标准PCI术，依造影结果使用球囊预扩张或直接支架植入，术中不使用血栓抽吸导管。两组患者术后均口服阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d，皮下注射低分子肝素7 d。两组患者根据病情需要应用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻断剂。

1.4 观察指标 （1）PCI术前及术后TIMI血流分级。0级：血管闭塞远端无前向血流；1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级：造影剂可完全充盈远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。（2）术后MBG(心肌灌注分级)。0级：无心肌显影及排空；1级：心肌缓慢显影，排空极慢，直至下次造影(间隔约30 min)仍有心肌造影剂滞留；2级：心肌显影和排空均缓慢，在排空阶段结束时仍有较强的心肌显影(在排空阶段经历了3个心动周期后仍有强心肌显影)；3级：心肌显影和排空均迅速，是正常心肌灌注表现。（3）心电图ST段变化(sum STR)即选取术后90 min心电图分析，以相关导联术前与术后ST段抬高总和(ΣST)差值除以术前ST段抬高总和，sum STR≥30%者为心肌灌注良好，sum STR＜30%者为心肌灌注不良。（4）血浆肌酸磷酸肌酶同工酶（CKMB）峰值及达峰时间。（5）术后心功能：两组患者术后14 d均复查超声心动图，评价左室射血分数。（6）住院期间主要心血管事件（非致死性心肌梗死、靶器官再次血运重建及死亡）发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.5软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用t检验。计数资料结果表示为百分率，组间数据比较采用χ2检验。α设定为0.05。

2 结果

2.1 一般资料 A、B两组各入组35例患者，两组临床特征差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基本情况[例(%)]

2.2 冠状动脉造影及超声心动图 两组PCI术后靶血管造影显示，A组TIMI 3级血流及MBG 3级比例均高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，A组心电图分析sumSTR≥30%者和左室射血分数高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组CKMB峰值及达峰时间低于B组，两组间差异有统计学意义P＜0.05，见表2。

表2 两组患者术后观察指标(±s)

表2 两组患者术后观察指标(±s)

观察指标A组（n=35）B组（n=35）P值TIMI血流3级[例(%)]心肌MBG 3级[例(%)]sumSTR≥30%[例(%)]CKMB峰值(U/L)CKMB达峰时间(h)左室射血分数34（97）33（94）33（94）167.2±252.68.11±2.3465.39±6.228（80）25（71）26（74）332.5±218.714.55±4.9745.5±11.3＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 主要心血管不良事件(MACE)发生率 住院期间，两组均无非致死性心梗及再次靶病变血运重建，两组均无死亡病例。

3 讨论

对于急性STEMI患者，时间就是心肌，时间就是生命。快速有效地开通梗死相关血管，尽快恢复缺血心肌血流灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心功能是治疗急性心肌梗死的中心环节，直接PCI是目前实施这一治疗的最有效方法。但在对血栓负荷较重的冠状动脉行急诊PCI时，常不可避免地会将碎裂的微小血栓及粥样斑块冲至血管远端形成栓塞，导致冠状动脉血流或组织水平灌注不能恢复，造成无复流或慢复流现象，与心肌充分复流的患者相比，无复流患者恶性心律失常、左室功能不全的发生率和病死率增加5～10倍，严重影响AMI患者预后[5]。研究证实，血小板的激活和聚集及高负荷血栓在无复流及慢血流的发生过程中起重要作用[4，6]。替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以抑制血小板聚集的最后共同途径，能最大程度地抑制血小板聚集，从而抑制远段血管微血栓的形成，减少远端栓塞及微循环障碍。但替罗非班具有明显的剂量依赖性，急性ST段抬高性心肌梗死患者血栓负荷重，替罗非班局部药物浓度低，不足以有效发挥抗血小板作用，不能在短时间内迅速减轻血栓负荷[7-8]。Diver CE血栓抽吸导管是近年应用广泛的血栓抽吸装置，操作简单，能在较短时间内有效抽吸冠脉内血栓或碎裂粥样斑块，改善前向血流，提高病变处替罗非班血药浓度，使其更好发挥在局部的抗血小板作用，减少病变处的血栓负荷[8-10]。本研究中，与对照组相比，血栓抽吸联合替罗非班组TIMI血流明显改善(P＜0.05)，MBG显著增加（P＜0.05），提示静脉注射盐酸替罗非班联合血栓抽吸术对于减少冠状动脉内血栓负荷具有良好效果。术后近期超声心动图提示，血栓抽吸＋盐酸替罗非班组在左心室射血分数上较对照组有显著增加（P＜0.05），考虑可能因冠脉内血栓负荷减轻，球囊扩张次数减少，微栓子脱落致使慢血流及无复流的风险也随之降低[11]，从而进一步改善冠状动脉血流及心肌灌注所致。住院期间，两组主要心血管不良事件(MACE)发生率差异无统计学意义，提示应用血栓导管抽吸联合替罗非班治疗急性心梗高负荷血栓具有安全可行性。

本研究提示，在STEMI患者介入治疗过程中，使用血栓导管抽吸联合替罗非班，可有效减少冠脉内血栓负荷，改善冠状动脉TIMI血流及术后近期心功能，不增加临床不良事件，具有良好的临床疗效。

[1]Fuster V,Badimon L,Badimon JJ,et al.The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,1992,326:242-250,310-318．

[2]Sianos G,Papafaklis MI,Daemen J,et a1.Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction:the importance of thrombus burden[J]．JAm Coll Cardiol,2007,50:573-583．

[3]Prasad A,Stone GW,Aymong E,et a1.Impact of ST-segment resolution after primary angioplasty on outcomes after myocardial infarction in elderly patients:an analysis from the CADILLAC trial[J].Am Heart J,2004,147:669-675．

[4]Ito H,Maruyama A,Iwakura K,et a1.Clinical implications of the'no reflow'phenomenon.A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction[J].Circulation,1996,93:223-228．

[5]Resnic FS,Wainstein M,Lee MK,et a1.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145:42-46．

[6]Skyschally A,Leineweber K,Gres P,et a1.Coronary microembolization[J]．Basic Res Cardiol,2006,101:373-382．

[7]Yip HK,Wu CJ,Chang HW,et a1.Impact of tirofiban on angiographic morphologic features of high-burden thrombus formation during direct percutaneous coronary intervention and short-term outcomes[J].Chest,2003,124:962-968．

[8]Yang TY,Chang ST,Chung CM,et a1．Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administration for no-reflow phenomenon after stent deployment[J]．Int Heart J,2005,46:139-145.

[9]董 鹏,王 斌,李 镝,等.替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入术中抗血小板作用的疗效及安全性[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(2):102-103.

[10]Stone GW,Webb J,Cox DA,et a1.Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction.A randomized controlled trial[J].JAMA,2005,293:1063-1072．

[11]David A,Renato V,Angela M,et a1.Direct infarction artery stenting without predialation and no reflow in patients with acute infarction[J].Am Heart J,2001,1429:684-690．