抗血栓压力袜联合低分子肝素钠在妇科盆腔术后预防下肢静脉血栓中的应用

任 蓉，刘明翠，石 峻，张 婧

（西安市第九医院妇产科，陕西 西安 710054）

深静脉血栓形成(DVT)常见于下肢，特别是左下肢。DVT是妇产科术后常见并发症之一，严重者可导致肺梗塞，威胁患者生命，或造成血栓后遗症，长期影响患者生活质量。随着人们对医疗质量要求的不断提高，近年来术后下肢静脉血栓形成及肺栓塞等血栓性并发症屡见报道，据统计，妇产科术后总发生率可达8%～13%，其中以剖宫产术后最为常见，其次为妇科恶性肿瘤根治术后[1]。亦有文献报道如果不使用任何预防措施，DVT在剖宫产术后发生率为40%～60%，致命性肺栓塞为0.5%～2.0%[2]，因此选择有效的方法预防盆腔术后DVT十分重要，不仅可以降低下肢静脉血栓症的风险，减轻患者痛苦，大量的医学经济学研究证实还可以降低医疗费用[3]。我院采用抗血栓压力袜及术后低分子肝素钠皮下注射，预防盆腔术后下肢静脉血栓取得良好效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2010年6月盆腔手术患者179例，其中妇科恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术47例(子宫内膜癌17例，宫颈癌18例，卵巢癌12例)，全子宫切除术105例(子宫肌腺瘤29例，子宫肌瘤76例)，附件手术27例(子宫内膜异位症14例，异位妊娠8例，卵巢成熟畸胎瘤5例)。本实验采取随机分配原则将患者分为实验组103例，对照组76例。两组病例在年龄、体重指数、手术及麻醉时间、基础疾病、病情等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。两组术前均详细询问病史，并行血常规及肝肾功能检查，有肝素过敏史、胃十二指肠溃疡史、严重肝肾疾患、严重高血压、严重心脑血管疾病以及血小板计数低于正常值、腿脚部及皮下组织有感染者，均排除在本研究之外。以上两组患者均在全麻下行剖腹手术，术后注意观察有无深静脉血栓和肺栓塞症状和体征。

1.2 方法 实验组患者于术前测量大腿跟和小腿最粗部位的周径(G1、G2)选取压力袜，选取规格见表1。手术前30 min给患者穿上抗血栓压力袜，术后24 h皮下注射低分子肝素钠(商品名：齐征注射液，齐鲁制药有限公司)5000 U qd×5 d。观察有无药物过敏及其他不良反应。对照组不给予抗血栓压力袜及低分子肝素。两组其他治疗及护理均相同。

表1 抗血栓压力袜规格选取表（cm）

1.3 观察指标 (1)术后3～10 d行彩色多普勒超声检查监测静脉管腔内无彩色血流信号和频谱信号。彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。并观察患者的主诉、体征：术后一侧或双侧下肢疼痛、肿胀，下地困难或直立后疼痛加剧，伴不同程度的发热、腓肠肌试验阳性、皮温降低等。(2)术后第3、5天均采实验组患者静脉血监测血常规及凝血指标，评价出血风险。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包对数据进行整理、分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

179例中共发生下肢静脉栓塞9例，实验组仅1例，为左下肢栓塞；对照组有8例，其中左下肢6例，右下肢1例，双下肢栓塞1例。9例栓塞病例平均54.3岁，年龄大于50岁的7例；体重指数(BMI)大于25的4例；合并高血压3例；合并糖尿病3例。9例栓塞患者围手术期均使用止血药；实验组术后DTV发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后发生DVT病例比较

两组栓塞患者临床症状相似，均出现不同程度的患侧肢体肿胀、增粗疼痛、肢体活动受限、皮肤苍白、患侧肢体温度低、体温升高、全身不适等，经制动抬高患肢，抗感染、抗凝、溶栓、中药对症支持疗法等联合保守治疗后均痊愈。无一例发生严重后遗症、及肺栓塞，无死亡病例。

实验组病例无低分子肝素过敏反应，无血栓形成的病例，均无牙龈出血、皮下瘀斑、出血点、血肿，无注射部位、手术切口血肿及其他出血反应，血小板计数及凝血指标均在正常范围。

3 讨论

静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管壁完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[4]，包括深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症两种临床表现形式。深静脉血栓形成是肺动脉血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。下肢深静脉血栓形成的三大要素是血管壁损伤、血流滞缓和血液高凝状态，其中血流滞缓和高凝状态是两个DVT形成的主要原因。

盆腔手术的麻醉多选用硬外麻醉或全身麻醉，特别是恶性肿瘤根治术多采用全身麻醉，其全麻过程中使用肌松药后，致使下肢肌肉松弛，周围静脉扩张，血流速度变缓慢，加之术后恐惧伤口疼痛长期卧床、肠麻痹、尿潴留、腹带加压甚至术后伤口压沙袋，均可导致血流缓慢，诱发下肢静脉血栓形成。本组9例下肢深静脉栓塞患者手术均采用全麻，且术后都常规使用腹带加压及术后伤口压沙袋6 h，加重下肢循环压迫，使下肢血液回流受阻加重，而导致血流缓慢、下肢静脉栓塞。抗血栓压力袜是经一种特殊设计的医用产品，它借助专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔的加压[5]。而穿有压力阶差的长腿弹力袜时，踝部压力为18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），大腿部为6～8 mmHg，可以增进静脉回流，改善血流滞缓，降低静脉血栓形成的发病率。

抗血栓压力袜预防DVT的原理：（1）降低静脉扩张，继而减少血管内膜破损，减少静脉血栓形成；（2）明显加快浅、深静脉血流速度达138%，可直接缓解血液淤滞、静脉扩张及血栓形成。（3）可增强瓣膜功能，从而降低血液淤滞，降低血栓形成。本实验中实验组103例盆腔手术患者仅1例发生下肢静脉栓塞，明显低于对照组。徐坤等[6]亦曾报道：使用抗血栓压力袜在高龄患者术后预防下肢静脉血栓取得满意效果。本实验9例DVT患者围手术期均使用了止血药，且栓塞患者中恶性肿瘤占55.6%；合并高血压3例、合并糖尿病3例均占33.3%；BMI大于25的4例占44.4%，盆腔手术在围手术期常规使用止血药物可导致血液促凝固性增高，另外高血压、糖尿病、肥胖患者，体内血脂高，血液处于高度凝聚状态，而且，一些恶性肿瘤细胞也可激活凝血过程，加之术后血流缓慢故易于形成血栓。

普通肝素是通过与ATⅢ结合后产生抗血栓形成或抗凝血作用的，他们结合后形成的复合物也可促进对凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的灭活。低分子肝素类药物是由普通肝素通过化学方法或酶解聚方法获得的肝素组分子片段，提高了普通肝素应用的利益/危险比值，对抗凝血因子Ⅱa活性降低，对活化部分凝血酶原时间测定(APTT)影响及抑制血小板凝集的作用减弱，但可加强抑制凝血因子Xa活性。肝素抑制血小板聚集的作用能促使出血，抗血栓形成主要应归功于对凝血因子Xa抑制，因此低分子肝素引起出血的可能性比普通肝素低，并具有生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较少、血小板减少和骨质疏松可能性小等优点，围产期及产后使用亦未见不良影响。所以盆腔术后使用低分子肝素钠可有效抗血栓，而继发出血可能性非常小。本实验中使用低分子肝素钠组不但发生DVT患者明显少于对照组，且未见1例继发出血病例出现。马平[7]曾报道剖宫产术后使用低分子肝素预防剖宫产术后下肢深静脉血栓取得满意效果，并无术后阴道流血量明显增多发生。

妇科盆腔手术特别是恶性肿瘤根治术，大部分需要盆腔淋巴清扫，操作直接作用于髂总、髂外、髂内静脉旁、闭孔和腹股沟深部，由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的挤压，加之术中为了很好暴露术野或止血，常需盆腔内填压辅料，牵拉周围脏器，因此下肢静脉更容易受压和损伤。这样会造成下肢血液滞缓及血管壁挫伤。静脉血栓形成易发生在左侧，本组资料显示也是如此。这与右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折有关。

本实验结果显示术前开始应用抗血栓压力袜联合术后使用低分子肝素钠治疗，可有效预防盆腔术后下肢深静脉血栓，明显优于传统治疗方式。抗血栓压力袜方便患者穿着、舒适，亦不增加护理人员工作量，加之对患者无创伤，因此它是一种没有出血并发症的非侵入性预防术后下肢深静脉血栓方法，临床可作为盆腔手术患者常规术前准备。术后24 h皮下注射低分子肝素钠，护理操作简单，效果显著，安全有效。有文献报道在临床应用中可每日1次或2次皮下给药，对多数患者无需实验室监测[8]。因此，对妇科盆腔手术患者，术前开始应用抗血栓压力袜联合术后使用低分子肝素钠治疗，可彻底改善患者术中肌肉松弛、肢体制动及术后因体质虚弱、伤口疼痛等因素所导致的主动功能锻炼强度不够致血流缓慢，以及血液高凝状态而引发的下肢静脉血栓的发生。对有下肢静脉血栓形成高危因素如恶性肿瘤、肥胖、高血压及糖尿病等的患者[9]，不但要做好基础疾病的治疗(如高血压患者采取降压药物使血压下降20%或血压控制在130/85 mmHg水平1～2周；糖尿病患者空腹血糖应控制在小于10 mmol/L)，而且于手术前后更应加强预防措施，采用抗血栓压力袜及术后低分子肝素钠皮下注射，预防盆腔术后下肢静脉血栓的发生，以便有效防患于未然，努力降低并发症的发生，提高患者的生存质量，减轻其家庭及社会负担。

[1]李 力.妇产科术后下肢静脉血栓的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(2):147.

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[4]Mosby's Dictionary of Medicine.Nursing&Health Professions[M].7thed.St Louis,MO:Mos by,2006:115-116,335,520,1454,1849,1949.

[5]侯黎莉,孙唯瑶,姚丽文.医用弹力袜在预防肿瘤病人术后深静脉血栓形成中的应用研究[J]．外科护理研究,2008,22(4):984.

[6]徐 坤,张丽萍.抗血栓压力袜在高龄患者术后预防下肢静脉血栓中的应用研究[J].中国医药导刊,2010,12(4):668,670.

[7]马 平.低分子肝素预防剖宫产术后下肢静脉血栓200例临床观察[J].山西医药杂志,2010,39(4):372.

[8]余艳红.低分子肝素在产科中的应用[J].现代妇产科进展,2007,16(6):408.

[9]罗志兰.妇科盆腔术后形成下肢静脉血栓的因素探讨[J].中国现代医生,2009,47(20):153-156.