克罗恩病 47例临床分析
2011-08-30中国医科大学附属盛京医院第一消化内科110004
中国医科大学附属盛京医院第一消化内科(110004) 解 莹 田 丰 李 岩
克罗恩病(CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。.其临床表现多样,病理改变无特异性,误诊率高。在欧美国家较常见,亚洲大多数国家和地区的发病率较低,但近年来我国的发病有升高的趋势。本文通过对本院 47例 CD住院患者回顾性分析,探讨其临床特点及诊治情况,以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 临床资料 中国医科大学附属盛京医院 2001年 1月至 2010年 12月的住院病例中,出院诊断为CD者共 47例。以 2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制定的《我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》[1]为诊断标准。本组 47例中,男 28例,女 19例,男女比例为 1.47∶1。病程最短半个月,最长 13年,平均病程为 3.13年。
1.2 方法 对入选病例一般情况、临床表现、辅助检查、治疗及转归进行总结和回顾性分析。
2 结 果
2.1 临床分类结果 按照 2005年世界胃肠病学大会制定的蒙特利尔分型[2]标准对研究对象进行临床分类,结果见表 1。
表1 研究对象蒙特利尔分型
2.2 研究对象的临床表现 见表 2。
表2 临床表现
2.3 辅助检查
2.3.1 内镜检查 行胃镜检查 11例(23.40%),上消化道黏膜可见溃疡,充血,水肿。行结肠镜检查34例(72.34%),病变位于末端回肠及回盲部者多见,可见糜烂,溃疡形成,呈节段性分布,铺路石样表现,多发息肉,肠腔狭窄,结节状增生等。行胶囊内镜检查 1例(2.13%),病变部位均位于小肠,呈节段性分布,可见多发性线状溃疡、环周溃疡及肠腔狭窄。
2.3.2 病理 病理改变表现为非干酪样肉芽肿,全层壁慢性炎症,淋巴细胞聚集,裂隙样溃疡等。本组35例经内镜活检病理见非干酪样肉芽肿 8例(22.86%)。10例手术切除标本中非干酪样肉芽肿检出率为 60%。
2.3.3 影像学检查 共 20例,主要包括口服法小肠造影,腹部 CT。
2.3.3.1 口服法小肠造影可见 病变呈节段性分布,肠管蠕动减慢,有黏膜纹理紊乱,息肉样充盈缺损,龛影,肠壁线僵硬,铺路石样改变,肠腔狭窄,肠粘连,瘘管形成等。
2.3.3.2 腹部 CT可见 肠壁增厚,管腔狭窄,跳跃性病变,肠外并发症如瘘管、窦道、脓肿、穿孔、恶变等。
2.4 误诊情况 本组资料中,有 16例(34.04%)患者因病变部位在回盲部,肠镜病理活检结果不特异,且肠外结核不能完全除外,而误诊为肠结核,行试验性抗结核治疗无效,后按克罗恩病治疗疾病缓解;有10例(21.28%)患者因突发右下腹痛而误诊为急性阑尾炎,急诊手术过程中见阑尾正常,回肠末端充血水肿、增厚、淋巴结肿大,术后病理证实为克罗恩病;有 8例(17.02%)患者因病变部位集中在结肠,误诊为溃疡性结肠炎;其中有 3例患者(6.38%)因腹痛,腹部包块,发热,消瘦等表现误诊为淋巴瘤;5例(10.64%)患者因全腹增强 CT及肠镜提示肠道局部管腔狭窄,管壁增厚,以及全身消耗症状误诊为消化道其他恶性肿瘤;1例(2.13%)患者因同时有口腔溃疡,关节痛等症状误诊为白塞病。
2.5 治疗与转归
2.5.1 治疗 应用柳氮磺胺吡啶 (SASP)10例(21.28%);5-氨基水杨酸(5-ASA)9例(19.15%);糖皮质激素 34例(72.34%);硫唑嘌呤(AZA)15例(31.91%);沙利度胺 4例 (8.51%);英夫利西(IFX)2例(4.26%);手术治疗 10例(21.28%)。2.5.2转归 好转 40例,未愈 5例,死亡 3例,其中2例死于肠穿孔,1例死于消化道出血。
3 讨 论
本文回顾性分析了我院 2001~2010年收治 CD患者临床资料。从研究结果中可以看出,CD男性多见,青壮年患者居多,与国内文献报道一致。病变多见于末段回肠和邻近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,呈节段性或跳跃式分布。本组中有11例累及末段回肠,21例累及回结肠,4例累及全消化道。
本研究显示,腹痛、腹泻多见,口腔溃疡、消瘦及发热作为肠外及全身表现较为多见。值得注意的是部分患者因肠外或全身表现为首发症状而就诊,极易造成漏诊或误诊。
内镜检查结合病理活检是目前诊断 CD的主要手段。但活检标本取材仅涉及黏膜和黏膜下层,故非干酪样肉芽肿检出率明显低于手术标本。口服法小肠造影可显示肠壁黏膜改变、溃疡、肠腔管径变化及小肠动力学变化。CT可显示小肠钡灌肠和内窥镜所不能显示的肠壁的改变及肠管外并发症,而且可以对整个腹部的情况进行评价,可作为补充检查方法。
本组资料中显示,CD误诊率高,初诊误诊为肠结核占 34.04%,误诊为阑尾炎占 21.28%,误诊为溃疡性结肠炎占 17.02%。因此,做出 CD诊断之前,应综合临床表现、内镜检查、病理、CT以及消化道造影检查等结果,必要时可行试验性治疗,充分排除其他诊断的可能,从而降低误诊率。
CD以内科治疗为主,2007年《我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》指出,目前用药主要有SASP,5-ASA,糖皮质激素,AZA,6-巯基嘌呤(6-MP),甲氨蝶呤(MTX)。国外文献报道[3-4]显示,英夫利西(IFX)适用于传统治疗效果不佳的中度、重度活动性 CD或瘘管性 CD患者,对于疾病的诱导和维持缓解的肯定疗效。本组资料显示,内科药物治疗中 SASP(21.28%),5-ASA(19.15%);糖皮质激素(72.34%);以上 3种药物应用较多。但由于 IFX价格昂贵,目前应用临床受限。此外,Ehrenpreis等[5]对 22例难治性克罗恩病患者予以沙利度胺治疗,在 14例完成治疗的患者中,有 9例达到临床缓解。Oyama Y等[6]报道造血干细胞移植治疗难治性复发型 CD,12例患者接受了造血干细胞移植,平均随访 18.5个月,其中 1例复发,其余 11例均缓解。国内外研究指出,CD的外科治疗不能改变疾病演变,术后复发率高,易引起肠瘘及脓肿,须严格掌握手术指征,术后应辅助药物维持治疗。本组资料中有 2例患者手术后出现肠瘘而行 2次手术治疗。
综上所诉,CD病情复杂,临床表现及辅助检查缺乏特异性,病程及治疗时间长,复发率高。因此临床医生应提高对本病的认识,做到早期诊断,减少误诊率及漏诊率,加强对患者的随访工作。
[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组 .我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见[J].胃肠病学,2007,12(8):488
[2] Silverberg MS,Satsangi J,Ahmad T,et a1.Toward an integrated clinical andmolecularand serological classification of inflammatory bowel disease:Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of GastroenteroIogy[J].Can J Gastroenterol,2005,19(Suppl A):5
[3] Rutgeerts P,Van Assche G,Vermeire S.Review article:Infliximab therapy for inflammatory bowel disease-seven years on[J].Aliment Pharmacol Ther,2O06,23:451
[4] Clark M,Colombel JF,Feagan BC,et al.American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology,2007,133:312
[5] Ehrenpreis ED,Kane SV,Cohen LB,etal.Thalidom ide therapy for patients with refractory Crohn's disease:an open-label trial(see comments)[J].Gastroenterology,1999,117(6):1271
[6] Oyama Y,Craig RM,Traynor AE,et,al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in patientswith refractory Crohn's disease[J].Gastroenterology,2005,128:552