动静脉内瘘血栓形成25例次溶栓治疗体会

杨德建，刘小聪，张燕林

血液透析是维持终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方法之一，血管通路是血液透析患者的生命线［1］。血液透析血管通路血栓形成是一个很重要的临床问题，占血液透析血管通路失败原因的80%～85%。该并发症增加患者痛苦，也增加医务人员的工作量，如果需要紧急血液透析，这一问题将更加突出［2］。自体动静脉内瘘占我国血液透析长期血管通路的90%以上。血液透析的内瘘急性血栓是主要并发症之一，对此，最简单、快速且有效的方法就是对局部血栓进行溶栓治疗。我们总结25例次用尿激酶和低分子肝素溶栓的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年2月-2011年1月在我院总院和分院血透室进行血液透析的终末期肾病患者20例。男8例，女12例，年龄21～70岁，平均年龄45岁。原发病:糖尿病肾病10例，高血压肾病5例，狼疮性肾炎2例，慢性肾炎3例。所有病例均为自体动静脉内瘘，经听诊内瘘杂音消失，血管彩色超声确定内瘘血栓形成。时间最短3 h，最长72 h。并比较溶栓前后 APTT、PT、凝血酶时间、纤维蛋白原等。

1.2 方法 患者坐位或平卧位，内瘘侧上肢平放消毒巾上，前臂远端上止血带。溶栓过程分三个步骤:第一步:尿激酶25万U加入生理盐水注射液20 mL稀释并摇匀，用7号针头连接20 mL注射器，在5 min内感觉无阻力的情况下从内瘘堵塞端缓慢推注完尿激酶稀释液;第二步:低分子肝素(法安明)5 000 U静推2 min内完成;第三步:用尿激酶25万U加入生理盐水注射液20 mL，在30 min内泵推完成，之后再观察30 min，主要观察患者生命体征，注意有无过敏反应等不良反应出现，松开止血带是否有内瘘杂音。无不良反应出现的患者第二天以同样方法第2次溶栓。分析比较溶栓前后APTT、PT、凝血酶时间、纤维蛋白原的变化。溶栓效果判定，经分3次注入小剂量尿激酶和低分子肝素进行溶栓，松开血带有内瘘杂音，彩色超声确定内瘘血流量良好表示通畅，以瘘管通畅后至少完成一次正常透析，血流量＞200 mL/min为治疗成功。否则，提示溶栓失败。

2 结果

20例血液透析患者的动静脉内瘘血栓进行溶栓25例次，成功21例次，失败4例次，成功率达84%，未见不良反应。4例失败患者中内瘘栓塞的时间均超过48 h，同时其原发病为糖尿病患者3例，高血压肾病1例。失败原因可能与血栓形成时间较长和原发病有关。溶栓前后APTT、PT、TT、FIB比较差异无统计学意义(见表1)。

表1 溶栓前后APTT、PT、TT、FIB比较

3 讨论

血液透析是肾衰终末期患者主要的肾脏替代治疗方法之一。建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提［3-4］，动静脉内瘘是血液透析患者的生命线。如何保护内瘘，延长内瘘的使用寿命，一直是血透室医务人员的研究方向［5-8］。而影响动静脉内瘘正常使用的主要因素之一是血栓形成。此时，最简便、有效、可行的方法就是对动静脉动内瘘血栓进行溶栓处理，使闭塞血管通路再通畅，血流充足，达到有效透析。国内研究表明［9-10］，尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成是安全有效的，成功率为89.5%，治疗后患者肝肾功能、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原及血压与治疗前比较差异无统计学意义，无一例患者发生出血等其他并发症。目前认为尿激酶溶解血液透析通路血栓成功率及长期通畅率较高，尿激酶局部输注治疗内瘘血栓形成，不良反应少，可作为首选的治疗措施。自体动静脉内瘘药物溶栓(尿激酶)联合气囊血管成形术治疗自体内瘘的即刻成功率为94%。Liang等报道其成功率达93%，一年初初级开放率为70%。Haage等做81例动静脉内瘘血栓的经皮药物溶栓治疗，88.9%恢复血流，一年初级开放率为26%，一年次级开放率为51%［11］。本研究对25例次动静脉内瘘血栓的患者进行溶栓，21例溶栓成功，4例失败，成功率84%，未出现明显的副作用，表明尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成安全有效。4例失败患者中内瘘栓塞的时间均超过48 h，同时其原发病为糖尿病患者3例，高血压肾病1例。失败原因可能与血栓形成时间较长和原发病有关。

总之，本文通过对20例血液透析患者的动静脉内瘘血栓进行溶栓25例次，成功率84%，避免了切开取栓或重新造瘘给患者带来的痛苦及经济损失。成功率较相关报道低5%左右，可能与本组的原发病(以糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎为主)有关。本组方法操作上技术简单、方便，成功率较高，不良反应少，患者容易接受，为血液透析患者立即开通了血管通路，使透析顺利进行。本组病例数少，需进一步累积病例，长期应用有待观察和研究。

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