低分子肝素联合比索洛尔治疗不稳定型心绞痛临床观察

郭瑞波 杨自生

不稳定型心绞痛(UPA)是心血管系统的一种严重并具潜在危险的急症，如不及时采取有效措施救治，极易导致急性心肌梗死(AMI)或猝死(SD)。目前认为UPA在很大程度上是由冠脉粥样硬化斑块破裂和(或)出血及附壁脱落血栓所造成的。为寻求治疗UPA的有效方法，我院在常规治疗基础上加用低分子肝素与比索洛尔治疗，取得较满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有入选病例均为我科2009年10月至2011年8月收住的UPA患者，随机分为治疗组和对照组。入选患者均符合下列条件:①胸痛反复发作;②发作时心电图ST段压低≥0.1 mV或T波倒置;③肌酸磷酸激酶(CPK)峰值在正常范围内;④在冠心病二级预防基础上应用硝酸脂类药物48 h后仍有胸痛反复发作;⑤无糖尿病、肥厚型心肌病、主动脉瓣关闭不全、高血压、肝肾功能异常、血液系统疾病、尿潜血阳性、粪潜血阳性、眼底出血、出血性脑卒中、胃溃疡、肿瘤等出血倾向疾病。治疗组62例:男32例，女30例，年龄48～71岁，平均(56.5±5.7)岁。对照组59例:男32例，女27例，年龄45～74岁，平均(52±5.9)岁。两组年龄、性别、伴发疾病差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均给予硝酸甘油10 mg+5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，qd，并口服肠溶阿斯匹林100 mg，qd，及硝酸异山梨酯10 mg，tid;治疗组加用低分子肝素钙5000U脐周皮下注射，12 h/次，同时给予比索洛尔1.25 mg口服，qd，连用7 d为一疗程。观察两组用药前、后心绞痛临床症状改善情况，及用药前即刻、末次用药后4 h分别测定血小板计数(PLT)、血小板聚集率(PA-ADP)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原定量(FIB)。

1.3 疗效评价 ①显效:1个疗程结束后心绞痛发作消失;②好转:1个疗程后心绞痛发作次数减少一半以上，程度减轻;③无效:1个疗程后心绞痛发作次数及心绞痛程度均无改善。

1.4 统计学方法 用SPSS 12.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组心绞痛缓解时间(1.8±0.3)d，较对照组(3.5±1.2)d明显缩短(P＜0.01);治疗组心绞痛消失时间(6.2±2.2)d，也较对照组(11.1±2.7)d明显缩短(P＜0.01);治疗组临床疗效优于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(例，%)

2.2 两组治疗前后血液流变学指标变化 治疗组治疗前后PLT无明显变化，PA-ADP、TT、PT、APTT、FIB 较治疗前明显改善(P＜0.05);而对照组仅有PA-ADP降低(P＜0.05)。两组治疗后比较，治疗组 PA-ADP、TT、PT、APTT、FIB 比对照组均有明显改善(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血液流变学指标变化

2.3 不良反应 治疗组有3例注射部位出现瘀斑，更换部位后消失;对照组无不良反应发生。两组比较无统计学意义。

3 讨论

UAP的发生主要与冠状动脉粥样斑块纤维帽破裂及斑块内出血、血小板聚集及粘附增加、冠状动脉痉挛、血栓形成致冠状动脉管腔不完全阻塞有关[1]，血栓形成是导致不稳定型心绞痛的最主要原因。血液高凝状态在UAP的发生和发展中起着不可忽视的作用。因此目前主张采用早期抗凝疗法。多种医疗文献及循证医学结果均显示抗凝治疗能明显改善患者的症状及预后[2，3]。冠状动脉痉挛及交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常所致心肌缺血和氧供不足亦会导致UAP。UAP发生时，由于心肌缺血，压力感受器敏感性降低，心室机械受体刺激阈值提高，导致迷走神经的传出功能降低;心肌缺血严重时，由于不全灌注使神经激素持续释放入心肌组织，使神经末梢化学感受器敏感性降低，从而使自主神经调节功能降低，心肌电生理稳定性下降，可显著增加室性心律失常的发生，导致窦性心律震荡(HRT)减弱，从而心源性猝死风险增加[4]。

低分子肝素是一种新型的抗凝剂，由普通肝素通过酶解而成。它是一种糖胺聚糖，具有较强的抗因子Ⅹa作用和较弱的抗凝血酶Ⅱa活性，对血小板的数量和功能影响小，出血等不良反应较小，故不需要监测和调整剂量。同时低分子肝素钙还能降低血液粘稠度、改善不稳定型心绞痛患者心肌血液灌注[5]。有研究表明[6]，在常规治疗的基础上加用低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛患者与普通肝素具有相似的临床疗效，但出血风险明显降低，且无需多次抽血监测APTT，临床应用经济、方便、安全。

比索洛尔作为一种高选择性的β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性和膜稳定作用，作用时间长达24 h以上，能较好地抑制交感神经活性，降低血压和心率，使心室舒张期延长，从而降低心肌耗氧量，增加冠状动脉灌注，改善心肌缺血，挽救濒死心肌，并能减少心律失常的发生[7]。

本组观察结果显示，UAP在常规治疗基础上，加用低分子肝素与比索洛尔，能明显缩短心绞痛缓解时间及消失时间，改善患者血凝状态，临床疗效优于对照组，并无明显不良反应发生。

[1]叶任高，陆再英.内科学.6版.北京:人民卫生出版社，2004:281-283.

[2]熊会玲.抗凝治疗对不稳定型心绞痛的影响研究.实用心脑肺血管病杂志，2011，9(08):1299-1300.

[3]陆宁，庄维丹，凌建洋，等.低分子肝素钙治疗不稳定性心绞痛.现代保健杂志·医学创新研究，2006，3(1):45-46.

[4]史明娟，徐建，黄成林，等.窦性心律震荡现象与不稳定型心绞痛患者预后关系.岭南心血管病杂志，2009，15(1):38-40.

[5]薛书峰，金军.低分子肝素对不稳定型心绞痛缺血心肌血流灌注的影响.临床心血管杂志，2003，19(3):179.

[6]宋淑敏，史学颖.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的疗效观察.包头医学院学报，2007，23(4):370-372.

[7]王健兵，刘荣红，赵文增，等.比索洛尔对急性心肌梗死静脉溶栓患者细胞粘附分子和循环内皮细胞及心律失常的影响.河北医药，2009，31(18):2411-2412.