直肠间质瘤的临床分析

廖信芳，杨清水，朱应昌

（南方医科大学附属南海医院普外科，广东 佛山 528200）

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一种发生于消化道的间叶肿瘤。以胃、小肠多见，发生于直肠的相对较少，约占5%[1]。本研究对南方医科大学附属南海医院普外科1998年1月至2010年12月收治资料完整的15例直肠间质瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨直肠间质瘤的诊断及治疗特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的直肠间质瘤患者15例，男11例，女4例，年龄35～69岁，平均52岁。肿瘤直径为1.1～12.6cm。其中肿瘤位于直肠返折以上部4例，直肠返折以下部11例；肿瘤下缘距肛缘0.8～12cm，平均4.9cm。主要临床表现：便血5例，大便次数增多伴有不同程度排便困难8例，肛周疼痛1例，肠梗阻1例。病程15d～20个月，平均3个月。直肠指诊确诊11例。

1.2 辅助检查

15例患者均行盆腔CT检查示：肿瘤位于直肠后壁或侧后壁者10例，位于直肠前壁或前侧壁者5例；直肠受压移位、管腔狭窄者3例，肿物边界尚清楚9例，与双侧肛提肌分界不清者1例，侵犯子宫颈及阴道后壁者1例，侵犯膀胱者1例，均无明显肿大淋巴结。结肠镜检查示：肿物均位于黏膜下，表面黏膜不同程度的糜烂或有肠腔狭窄。术前病理均报告为黏膜慢性炎。胸部X线片及B超检查未发现远处转移。行Miles术的患者术中均行冰冻检查提示恶性肿瘤。所有患者肿瘤标记物（CEA、CA19-9）检测均正常。15例直肠间质瘤患者的临床资料见表1。

表1 15例直肠间质瘤患者的临床资料

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗

15例患者均施行手术治疗：行直肠低位前切除术（Dixon）6例，直肠腹会阴联合切除术（Miles）5例（含子宫、阴道后壁、直肠部分切除1例，膀胱和前列腺、直肠切除1例），经肛门肿物切除术4例，其中2例因复发转移行2次手术。

1.3.2 靶向治疗

8例患者行靶向药物治疗。其中4例首次术后以靶向药物伊马替尼400mg·d-1辅助治疗，服药疗程为5～36个月；2例术后局部复发多次手术后继续以伊马替尼辅助治疗；2例术后肝转移服用伊马替尼400mg·d-1辅助治疗。

2 结果

手术标本中肿瘤直径为1.1～12.6cm，其中＜2.0cm者2例，≥2.0～5.0cm者9例，5.1～10.0 cm者2例，＞10.0cm者2例。免疫组化结果：酪氨酸激酶受体（CD117）阳性14例（93.3.0%），造血干细胞抗原（CD34）阳性11例（73.3%）。手术标本淋巴结转移均为阴性。按改良美国国立卫生研究院（NIH）的间质瘤危险度分级[2]标准：高危险度肿瘤4例，中危险度3例，低危险度6例，极低度恶性2例。15例患者随访时间6～72个月，平均38个月。2例患者分别术后12、26个月局部复发再次行手术切除，术后口服伊马替尼400mg·d-1辅助治疗；5例经腹前切除或经肛局部切除患者出现腹腔复发并肝多发转移，其中3例死亡；2例服用伊马替尼治疗后肿瘤缩小，带瘤生存；其余6例患者无复发、转移。

3 讨论

3.1 直肠间质瘤的诊断

直肠间质瘤早期无典型症状，因肿瘤位于黏膜下，结肠镜检查多不能取得病理，其诊断主要依靠影像学检查。本研究中患者的影像学检查以CT诊断为主，其CT的特征性表现为直肠腔内壁黏膜完整，肿瘤位于黏膜下或向腔外生长。其确诊主要依靠病理及免疫组化染色检查。在光镜下呈梭形细胞结构，有时伴上皮样细胞。免疫组化染色最具诊断价值的是CD117表达阳性，直肠间质瘤的CD117阳性率为95%～100%，具有很好的特异性[3]。CD34在直肠间质瘤中阳性率高达80%以上[3]，在CD117表达阴性时其表达阳性对直肠间质瘤的诊断具有重要意义。作为排除组织上皮来源的Vimentin（波形蛋白），在直肠间质瘤中有近100%的阳性率，如其阴性基本排除直肠间质瘤的诊断。但GIST恶性程度与肿瘤原发灶大小、细胞核分裂相有关，而与免疫组化无关[4]。本研究CD117阳性14例（93.3%），CD34阳性11例（73.3%）。

3.2 直肠间质瘤的治疗

目前，直肠间质瘤的治疗原则是外科手术结合分子靶向治疗的综合治疗。手术治疗仍是最主要的方法，包括原发和复发转移的病例[5]。由于本病淋巴结转移非常少见，可不必常规行淋巴结清扫。手术方式主要有肿瘤局部切除、肿瘤所在器官切除、联合脏器切除等。手术方式选择主要根据肿瘤的大小、离肛缘距离、与邻近脏器的关系、患者的经济条件及对生活质量要求综合考虑。本研究中5例患者术前未取得病理结果，术中行冰冻检查考虑恶性肿瘤，因肿瘤较大，肿瘤下缘接近肛缘，为将肿物完整切除而行Miles手术。术后4例无瘤生存，1例腹腔复发者带瘤生存，因肿瘤较大且侵犯子宫、阴道后壁，行联合脏器切除。4例患者肿瘤较小距肛缘较近，经肛门局部完整切除。其中2例肿瘤＞2cm者，1例死于复发并肝多发性转移；1例术后腹腔复发再次手术，后来并肝转移后一直服用伊马替尼带瘤生存。2例肿瘤＜2cm者分别以无瘤生存33、50个月。复发者可能与第1次手术切除不够未达到R0切除（切缘阴性）有关。本研究6例行Dixon术者中，1例失访，2例死亡，均为高危险度、肿瘤大、患者经济条件不允许未行分子靶向治疗，死于腹腔复发并肝多发转移死亡；1例带瘤生存，患者局部复发后再次行2次手术并一直服用伊马替尼治疗；2例无瘤生存者为低危险度、肿瘤较小且局限。故首次手术争取R0切除对预后有重要意义。

对于复发或转移的GIST，即使是姑息性切除也主张再次手术切除。因GIST的侵袭性远不如其他肿瘤，且有较完整的包膜，边界相对清楚，手术切除率较高。本研究中有2例患者行再次手术，均获得比较满意的效果。

伊马替尼是选择性酪氨酸蛋白激酶抑制剂，通过阻断c-kit介导的信号传导通路而选择性地抑制GIST生长。该药能显著提高患者的生存率，其有效率超过80%。它有助于控制中高危患者的复发和转移，尤其是不能手术切除或发生远处转移的GIST患者的标准治疗[6]。本研究中2例患者术后复发，应用伊马替尼治疗后均部分缓解，带瘤生存。

[1] Kitamura Y.Gastrointestinal stromal tumors：past，present，and future[J].Gastroenterol，2008，43（7）：499-508.

[2] Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.

[3] Bauer S，Lang H.The challenge of opportunities：how far can and should we go with targeted treatments and modern diagnostics in gastrointestinal stromal tumors？[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（8）：619-622.

[4] Rubin B P，Fletcher J A，Fletcher C D.Molecular in sights into the histogenesis and pathogenesis of gastrointestinalstromal tumors[J].Int J Surg Pathol，2000，8（1）：5-10.

[5] Hassan I，You Y N，Shyyan R，et al.Surgically managed gastrointestinal stromal tumors：a comparative and prognostican alysis[J].Ann Surg Oncol，2008，15（1）：52-59.

[6] Hueman M T，Schulick R D.Management of gastrointestinal stromaltumors[J].Surg Clin North Am，2008，88（3）：599-614.