慢性肾衰竭脾胃证候分布规律初探

焦安钦

(山东中医药大学附属医院，济南 250011)

慢性肾衰竭(CRF)属中医学“肾风”、“关格”、“虚劳”等范畴。消化道症状是CRF时最早和最常出现的临床表现［1］，在整个慢性肾衰竭的病程中，消化道症状一直贯穿于病程的始终。笔者进行多年的临床观察与系统研究，探讨了各期CRF患者中医脾胃证候的分布规律，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

我们于2002年9月至2009年12月在山东中医药大学附属医院肾内科门诊、病房，观察 CRF患者120例，其中男性66例，女性54例，男女之比为1.22∶1;平均年龄 55岁，病程 1个月 ～11年;肾功能不全代偿期12例，肾功能不全失代偿期29例，肾功能衰竭期42例，尿毒症期37例;原发病为慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病25例，慢性肾盂肾炎12例，高血压肾病10例，其他19例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 西医诊断标准 参照全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会拟定的“慢性肾衰竭诊断标准及分期”［2］制定。

1.2.2 中医辨证标准 参照1993年卫生部颁布的《中药新药治疗尿毒症的临床指导原则》［3］及中国中医研究院主编的《中医证候鉴别诊断学》［4］，脾胃证候诊断标准及中医脾胃证候积分如下。本证:(1)脾胃气虚。主症:①面色萎黄;②大便溏薄;③食欲不振;④神疲气短;⑤舌淡胖、脉细弱。次症:①食后脘胀;②形体消瘦;③少气懒言;④倦怠嗜卧;⑤腹部胀满;(2)脾胃阳虚。主症:①畏寒肢冷;②面色苍白;③腹中冷痛，喜温喜按;④大便溏薄;⑤舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白腻、白滑。次症:①口淡不渴;②肢体浮肿;③小便短少、不利;④泛吐清水;⑤食少脘痞;⑥脉沉细迟弱;(3)脾不统血。主症:①吐血或便血;②大便“OB”试验阳性;③面色萎黄，或苍白无华;④神疲乏力;⑤舌质淡、苔薄白;⑥脉细无力。次症:①食少便溏;②气短懒言;③月经过多、崩漏;④肌衄、鼻衄;⑤畏寒肢冷;⑥肢体浮肿;(4)脾胃阴虚。主症:①面色萎黄;②胃脘隐痛、不适或灼热感;③口燥咽干;④大便干结;⑤舌红少津，苔剥或少苔、无苔;⑥脉细数。次症:①脘痞不舒;②胃痛嘈杂;③干呕呃逆;④小便短少;⑤似饥而不欲食;⑥形体消瘦。

标证:(1)脾胃湿浊中阻。主症:①恶心、呕吐;②面色晦滞或垢浊;③食少纳呆;④肢体困重;⑤倦怠嗜卧;⑥舌淡，有齿痕，舌苔厚腻;⑦脉沉缓。次症:①口中黏腻;②渴不多饮;③口中异味;④面浮肢肿;(2)脾胃湿热。主症:①脘腹痞满;②呕恶厌食;③大便溏泄;④小便短赤;⑤舌苔黄腻;⑥脉象滑数。次症:①肢体困重;②嗳气呃逆;③身热不扬，汗出不解;④大便臭秽;⑤舌质红;(3)胃肠气滞。主症:①脘腹胀满;②嗳气呃逆;③肠鸣矢气 ;④大便干结;⑤舌淡红或暗红;⑥脉弦。次症:①脘腹疼痛;②恶心呕吐;③腹痛欲泻，泻而不爽;④大便秘结;⑤嗳气、矢气后则舒。

诊断:凡具备主症2项或次症3项，即可确定为该项证候。

兼症(脾胃本虚标实证):(1)脾胃气虚湿阻证:即脾胃气虚证+湿浊中阻证;(2)脾胃气虚水停证:即脾胃气虚证 +主症:周身浮肿和/或胸水、腹水;(3)脾胃阳虚水停证:即脾胃气虚证+主症:周身浮肿、畏寒肢冷和/或胸水、腹水。

1.3 统计学方法

临床症状分布、临床体征分布及中医证候分布情况均采用x2检验。

2 结果

2.1 120例CRF患者临床症状体征分布情况

表1、表2显示，在CRF代偿期，患者症状、体征出现频次较少，仅见食少纳呆、神疲气短、口中黏腻、大便溏薄、脘腹胀满、舌质淡苔薄白、脉细弱等脾肾气虚、湿浊中阻的临床表现，大多数患者并无明显的脾胃症状。经统计学处理(剔除不符合统计学要求的症状体征)，代偿期与失代偿期症状、体征无显著性差异(P＞0.05)，但失代偿期的大多数脾胃症状、体征俱已显现。从出现的频次来看，症状、体征以神疲气短、大便溏薄最为多见，出现频次明显高于其他症状体征，其次为小便短少，再次为食少纳呆、口中粘腻、肢体困重、脉细弱的出现频次较高，呕吐、吐血、便血、大便干结、舌红苔剥或少等症状体征在本期则未出现。在肾功能衰竭期，上述高出现频次的症状体征有进一步增高的趋势，且口中异味、神疲气短、食少纳呆、恶心呕吐、大便溏薄、口中黏腻、肢体困重、面色萎黄、舌淡胖边有齿痕或舌暗红有瘀斑等临床表现较失代偿期出现频次显著增加，口燥咽干、嗳气呃逆、吐血或便血、舌质淡苔薄白、舌红苔剥或少、脉细数等阴虚、出血症状仍较少出现。统计表明，肾功能衰竭期食少纳呆、恶心呕吐、口中异味、神疲气短、形瘦便溏、舌淡胖边有齿痕等症状均较代偿期与失代偿期显著增加(P＜0.01)。至尿毒症期，各种临床症状体征俱现，食少纳呆、恶心、口中异味、面色晦滞见于所有的入选患者，其他出现频次较高的症状体征由高到低依次为面色萎黄(97.3%)，呕吐、神疲气短(94.6%)，小便短少、舌暗红有瘀斑(91.9%)，舌苔厚腻或浊腻(89.2%)，舌淡胖边有齿痕(83.8%)，面浮肢肿、大便溏薄(78.4%)，脘腹胀满(70.3%)，肢体困重、形体消瘦(62.2%)，而口燥咽干、脉细数(13.5%)、舌红苔剥或少(8.1%)等阴虚内热的临床表现出现频次较低。绝大多数症状体征出现频次是随病情的加重而呈增高的趋势，有些症状体征是呈逐渐增高的线性关系，如食少纳呆、小便短少、口中异味、面色萎黄、神疲气短等，有些症状体征是在早期缺如或较低，而后2期显著增高，呈逐渐增高的趋向。但大便溏薄、舌质淡苔薄白、脉沉缓的出现频次是在失代偿期、肾功能衰竭期呈现高峰，而代偿期和尿毒症期偏低。统计学表明，在肾功能衰竭期，食少纳呆、恶心呕吐、口中异味、小便短少、大便溏薄、神疲气短、形体消瘦、舌淡胖边有齿痕与前2期相比有明显增加(P＜0.05～P＜0.01)，而在尿毒症期，食少纳呆、恶心呕吐、口中异味、脘腹胀满、神疲气短、面色萎黄或晦滞、形体消瘦、面浮肢肿、舌暗红有瘀斑或舌淡胖边有齿痕、舌苔厚腻或浊腻与前2期相比有明显增加(P＜0.05，P＜0.01)。

表1 临床症状分布

表2 临床体征分布

2.2 各期CRF患者中医证候分布情况

表3显示，在代偿期仅有脾胃气虚(33.3%)、脾胃湿浊、脾胃气虚湿阻证(16.7%)出现。在失代偿期，表现为脾胃虚弱证的患者最多(55.2%)，其次为脾胃气虚湿阻证(17.2%)，再次为脾胃湿浊、胃肠气滞证、脾胃气虚水停证(13.8%)，其他证候所占比率较少。肾功能衰竭期以脾胃气虚证(59.5%)和脾胃湿浊证(57.1%)居多，次为脾胃气虚水停证(38.1%)和脾胃气虚湿阻证(33.3%)，再次是脾胃湿热、(88.6%)、胃肠气滞(26.2%)，而脾不统血、脾胃阴虚证最少(7.1%)。在这一期中，脾胃湿浊、脾胃湿热和脾胃气虚水停证较前2期显著增加(P＜0.05)。

在尿毒症期，患者除脾胃气虚与脾胃阴虚证外(61.5%)，出现频次均较失代偿期显著增多(P＜0.05)，脾胃湿浊证、胃肠气滞证、脾胃气虚湿阻证也比肾功能衰竭期显著增多(P＜0.05)，此期以脾胃湿浊证(83.8%)与脾胃气虚证(78.4%)最多见，其次为脾胃气虚湿阻证(64.9%)、胃肠气滞证(56.8%)、脾胃气虚水停证(54.1%)，而脾胃阴虚证虽然最少(8.1%)，但在后两期明显较前两期增多。

表3 各期CRF患者中医证候分布情况

在各种脾胃证候中，120例CRF患者各期出现的例次由多到少依次为脾胃气虚(61.7%)、脾胃湿浊(50.8%)、脾胃气虚湿阻证(37.5%)、脾胃气虚水停证(33.3%)、胃肠气滞证(30%)、脾胃湿热证(24.2%)、脾胃阳虚水停证(17.5%)、脾胃阳虚证(12.5%)、脾不统血证(9.2%)和脾胃阴虚证(5.8%)。

3 讨论

CRF患者消化系统症状的普遍性已为多年的临床研究所证实，中医脾胃症状不仅包括CRF各阶段消化系统的恶心呕吐、纳呆食少、腹泻或便秘、口中异味等临床表现，还涵盖了血液系统、内分泌代谢系统、免疫系统、神经运动系统多系统紊乱的某些症状，诸如人体的水、电解质、酸碱平衡、蛋白质代谢、肝糖元合成、红细胞的生成等均与脾胃功能有密切的关系，上述多器官、多系统的临床症状或体征可表现为虚、实、寒、热等不同的脾胃证候。CRF患者的脾胃症状及脾胃证候与各系统的临床表现有何内在联系?笔者进行了上述研究后获得了初步认识。

胃肠道症状的产生是非常复杂的机制，除与胃肠道多肽激素代谢障碍引起黏膜屏障机制紊乱和胃肠道转移性钙化有关外，因胃肠道排出尿素增多，经尿素酶分解产生氨刺激黏膜引起也是主要原因。故CRF患者常有上消化道黏膜病变，出现黏膜充血、糜烂，部分合并有消化性溃疡和消化道出血［5］。

基于 CRF上述症状、体征的分布特点，分析CRF患者胃肠道临床表现与中医脾胃证候之间的内在联系，得出了系列规律性结论。

首先，CRF患者脾胃证候有本虚标实之分，脾胃本虚中以脾胃气虚证在CRF各期中出现频次最高，脾胃标实证中以脾胃湿浊在CRF各期中最为多见，脾胃本虚标实证中则以脾胃气虚湿阻证更为常见。

其次，脾胃证候的演变规律以脾胃亏虚为病之常，贯穿于病程的始终，并随肾功能的下降而由轻到重渐进性加重;脾胃升降失常为病之变，脾胃阳衰为病之甚，脾胃虚证的病机演变大致遵循脾胃气虚→脾胃阴虚→脾胃阳虚→脾不统血的基本模式。在脾胃实证中，脾胃湿浊证贯穿于病程的始终，也有随病程的进展逐步递增的趋势。

再次，在CRF病程中脾胃功能失调是病变的重要环节，且贯穿于慢性肾衰竭的始终。早期多见脾胃气虚，而见神疲乏力、面色萎黄、食欲不振等症状;继则脾胃升降失常、湿浊中阻，则可出现恶心呕吐，湿浊困脾，脾失健运，胃失纳降，不仅见恶心呕吐、纳呆、脘腹胀满、头身困重等症，且气血生化乏源，气血亏虚日甚。后期导致脾肾衰败，脾胃升降失常更甚，恶心、呕吐、纳呆、腹胀更明显，且因脾不治水，肾不主水而见水肿、腹水等症，甚至出现癃闭、关格等危候;浊毒内蓄，清浊不分，浊气伤正，则出现口中尿臭味;脾虚不能摄血，或湿郁化热，迫血妄行，则见消化道出血;湿浊毒邪伤及消化道脉络，则产生口腔、食道、胃、结肠黏膜之水肿、出血和溃疡。

最后，脾胃升降失常为各种消化道症状之所归。脾胃升降功能失调是CRF各种消化道症状的主要病机之一。病变早期是以脾肾(胃)气虚为主，随着CRF的进展，脾胃肾亏虚益甚，则水精不得四布，湿浊不能下泄，清浊相混，升降失常。在病理上常因虚致实，脾胃肾等脏腑功能失调，产生湿浊、溺毒、瘀血等病理产物，进一步影响脾胃之升降，并贯穿于整个病程，形成本虚标实之格局。因此，脾胃升降功能失常为CRF诸临床表现之所归，具有广泛性、普遍性，一般是脾虚在先，邪实在后，邪实又加重了正虚，正虚邪实均可导致脾胃升降功能失调，使病理演变呈现出脾肾亏虚-产生邪实-脾肾更虚(脾肾衰败)的规律。

［1］zrson EB.Adultstill＇s disease evaluation clinical syndrome and diagnosis treatment and follow-up of 17 patienrs［J］.Medicine，1984，63:82.

［2］王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［J］.中华内科杂志，1993，32(2):132.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:163-165.

［4］赵金铎.中医证候鉴别诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1989:7.183-190.

［5］叶任高，刘红梅，李幼姬，等.慢性肾衰并发消化性溃疡的诊治——34例报告及文献复习［J］.中华肾脏病杂志，1993，9:92.