电子病历中医科研数据采集过程中质量问题及对策

宋红梅，刘保延，何丽云，张润顺，周霞继，周雪忠

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700;2.中国中医科学院，北京 100700;3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;4.北京交通大学，北京 100044)

电子病历是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗过程的病历资料，并能进行检索、管理的信息存储库。1997年美国电子病历学会(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)对电子病历的定义进行了修订，并在Richard S.Dick论文“电子病历，健康保健的一项基本技术”中作了明确阐述:电子病历内容包含了纸质病历的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病历移植为电子载体，而是将纸质病历中文字、图标的信息变为计算机能识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理和查询。它不仅包括了静态的病历信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理［1］。

本文基于中医临床科研一体化项目建设与推广过程中，将会遇到多个在此平台上运转的科研项目，该科研数据在结构化电子病历采集过程中，都需要进行严格的质量管理，以保证数据的准确性、完整性和一致性。其次质量控制系统绝大多数功能可作为医疗质控系统的参考。

1 中医电子病历数据的来源

中医电子病历数据的来源主要包括4个方面。一是有关病历文档如入院记录、理化检查、量表、中医处方等内容，其中入院记录或某个中医处方、某个理化检查的单据与某个量表，代表一个具体医疗行为与操作记录，代表文档级;文档级的下一级结构如入院记录中的主诉、现病史、查体与诊断等叫做段落级;在主诉中的发病症状与发病时间，表现为现有医生工作站中的复合元素或基本元素;二是提供用药记录与其他医嘱的数据来源(His系统);三是提供理化检查，如血常规、血凝、生化等检查的数据来源(Lis系统);四是提供影像、核磁、CT等检查的数据来源(PACS类系统)。

图1 临床科研信息采集系统数据流程图

2 病历数据录入阶段的质量控制与自我检查

病历录入阶段是形成外部数据(数据源)的阶段，是将来数据仓库数据质量的基础保证。优质数据质量的特征具有以下几方面:包括数据具有准确性、完整性、一致性(包括内容和形式两个方面)，及时性、可理解性、没有重复性、没有异常数据、可以满足业务需求等。

在数据采集操作中首先要确定专门的录入人员，应具有中医本科专业及以上水平，以保证病历信息高质量录入和准确赋值;对录入人员进行专门培训和反复审核，直到掌握录入要领和技巧;专人设置密码保护进入系统，以保证数据的稳定性和安全性;纸质表格文档及时填写归档;制订相关的研究人员的研究实施细则和按照《医生工作站详细培训文档》录入病历，以保证数据录入。

3 数据采集处理过程中质量问题的对策

设计研制电子病历质量检查系统，该系统主要检查信息的完整性、准确性、及时性、可处理性，该系统主要具有以下功能。

3.1 病历整体内容的完整性

图2 电子病历中数据常见的质量问题

整个病历中应该包括入院记录、首程、病程记录及医嘱、实验室检查、中药处方、针灸处方等。质控系统首先可以检查数据整体完整性，如果整体完整再检查局部完整性。

3.2 病历局部内容的完整性

局部检查包括段落级和词语级的结构是否完整，现病史中刻下症是否结构化，疾病和证候诊断是否分层。

3.3 信息的及时性

主要关注代表一个医疗行为的段落级或文档级数据，如某个量表或实验室检查。及时性具体包括入出院时间点:在固定的时间完成某项检查，如检查入院第1天，第7天或出院前1d。

复诊时间点:就是入院第6、8、14天或出院时等。

时限性是指入院必须在8h内完成首程，24h内完成入院记录。

特殊状态加随时:如血常规发现异常后每周复查1次。

后补记录:出院后数据补充，本类数据处理的典型例子就是脑出血患者1个月后将结果填入系统。

3.4 信息可处理程度

病历中主要考虑主诉、现病史、刻下症、实验室检查、疾病诊断、证候诊断部分以及包括量表的结构化录入是数据可处理的前提条件。

3.5 具体质控过程

登录计算机质控检查界面后，输入查询条件，如就诊科室、主治医生、时间标准及时间段等，就可检查选项中的内容，并根据卫生部质控标准及临床需求于后台进行设置，质控人员进行病历内容的检查。可以查看的病历书写缺陷有:未在患者入院24h内完成入院记录，一般项目填写不全，缺主诉，主诉描写有缺陷，缺现病史，现病史与主诉描写不符合，现病史发病诱因描述不清，现病史主要发病过程描述不清，缺与本次入院有关的重要阴性症状的记录，发病后诊治情况不清楚，缺既往史，既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷，缺个人史，个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，缺婚育史，缺家族史，家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，缺体格检查，体格检查中遗漏主要阳性体征，体格检查缺有鉴别诊断的阴性体征，体格检查记录有缺陷，专科记录缺项，辅助检查缺项(无标题或内容)，辅助检查抄写有缺陷，缺初步诊断，初步诊断书写有缺陷，缺住院医师签名。

通过计算机设置的质控缺陷检查可以使医师和质控人员看到病历书写中的问题并及时修正。

4 讨论

中医学是以临床诊疗实践为基础的学科，在临床诊疗实践过程中积累的大量有价值的数据和文献资料是中医学的宝贵财富。利用临床实际数据开展临床研究，从大规模数据中归纳获得临床有用或具备理论意义的知识，是形成创新知识和临床决策的有效技术手段，能够充分挖掘中医几千年来潜在的宝贵精华，为制定中医相关决策和诊疗方案提供技术支持和基础保障。

中医临床实际研究的主体是病人，病人信息的主要载体是病历。对于海量病人的信息，采用结构化电子病历采集系统作为采集工具，结构化录入的病人医疗信息在标准化术语系统支持的基础上，形成集成、一致的数据源和不具有挥发性的历史信息，使得数据及时保存、处理、提取、转化、分析更加高效。

在中医临床科研一体化项目建设和推广过程中，电子病历数据采集是关键环节，严格的电子病历数据质量管理不仅可以获得高质量的数据，而且还可以提高效率、改善医院质量和降低医疗成本。数据采集中的质量管理系统可以对于病历中缺失值、超出正常范围的检查指标、异常的录入值等进行检查并发出质疑，经过计算机检查和经过培训的研究人员强制手工数据核对，可以控制数据的范围和有效性。在高度结构化电子病历系统中，合理的病历模板、完整性的约束设计、高度结构化的文字和严格的质控管理环节控制，可以减少不可利用数据的产生，为下一步数据处理、提取、转化、分析挖掘奠定基础。当然在电子病历数据采集过程中，还存在模板设计欠完善、软件系统欠稳定，有时存在信息查找缺失等等［2］。在措施上，一方面我们要加大研发力度，发挥计算机、网络系统辅助质量控制的优势，还要加大人工核查力度，以保证获得高质量的数据。

［1］丁宝芬，刘乃丰，张家杰.医学信息学［M］.南京:东南大学出版社，2009:148.

［2］顾 裕，严建良，黄健琳.电子病历的质量管理现状及发展对策［J］.中国医院，2007，11(4):42-43.