在大型综合性医院开展工伤康复工作的探讨

文/程 凯 李雪萍

经济发达国家工伤康复的服务模式主要有三种：国家出资兴建工伤康复机构，工伤保险管理机构购买医疗和康复机构服务，将国家出资与购买服务结合在一起。结合中国的国情，笔者认为，在现阶段，我国采取工伤保险管理机构购买服务的方式更为现实，而服务购买对象的重点是国内医疗资源体系核心的大型综合性医疗机构。

一、大型综合性医院开展工伤康复的优势分析

（一）有效保证工伤职工的医疗安全

工伤职工虽然身份特殊，但从根本上说，其仍是患者。在当前的医疗环境中，对工伤职工、康复医疗机构、工伤保险管理机构来说，医疗安全无疑仍是重中之重。随着医学知识的发展，医疗技术的进步，许多重症患者的生命得以挽救，但在其康复过程中，仍会遇到许多医疗问题，有时可能危及患者生命；甚至有些轻伤患者，在其恢复过程中，可能由于一些很小的问题，未能及时发现处理，导致病情加重，影响其最终的功能。

面对这些潜在的医疗风险，大型综合性医院具备的多学科技术支持、先进医疗设备的优势，可有效避免以上风险的发生，最大程度保障工伤职工的安全。例如，曾有位在大型综合性医院急诊治疗的高位脊髓损伤工伤患者，经前期积极抢救、手术治疗，生命得以挽救，但在康复治疗阶段早期，出现持续高热，药物治疗效果欠佳，一度生命垂危，经过医院感染科、泌尿外科、ICU、骨科等科室的联合会诊，考虑其高热原因与其排尿障碍、长期使用尿管有关，后经泌尿外科行膀胱造瘘术后，患者体温逐渐下降，后一直平稳；另有位工伤患者左髌骨骨折3个月后行康复治疗，就其创伤来说，算得上很轻，但入院第一天医师查体就发现该患者左下肢明显肿胀，压痛，随即与介入科联系会诊检查，第二天便明确为大隐静脉血栓形成，及时的诊断和治疗避免了严重后果的发生。

（二）有利于早期康复治疗介入，提高康复效果

危重工伤职工大多第一时间被送往大型综合性医院进行救治，但往往经过抢救，还需要一个相当长的时间观察患者的病情变化，以便及时处理。如果等到病情完全稳定，再出院至康复医疗机构进行康复治疗，可能已错过了最佳的康复治疗时机。对于许多患者来说，早期康复治疗的用时更少，效果更好，康复费用也更少。工伤康复中心依托大型综合性医院，与神经内外科、骨科、感染科、ICU等科室密切协作，在工伤职工创伤或发病早期，即可提供康复医疗服务，为其功能康复提供了坚实的基础。例如，一位重度颅脑损伤的工伤患者可能需要在神经外科治疗观察较长的一段时间，但通过与康复医学科合作，在早期即可为其制定一整套的康复治疗计划，包括高压氧、针灸、理疗及床边被动活动等，并指导其陪护人员保证该患者合理的体位摆放，有效减少了长期卧床导致的关节活动受限、压疮、呼吸及泌尿感染等继发性疾病的发生，为下一步的康复治疗创造了良好的条件。

（三）有利于工伤康复工作的监督管理

在一个大中型城市，承担工伤职工临床医疗工作的工伤保险定点医疗机构可能有数十家，甚至上百家。但各家医疗机构各临床科室的康复医疗观念普及程度不一，各医院的康复医疗服务水平层次不一。大部分临床医生对工伤职工潜在的功能障碍不能提供有效的建议或预防性治疗，使得许多工伤职工并不能真正享受到规范有效的康复服务。例如，骨折的工伤职工在手术后病情平稳即出院回家休养，待发现因制动致关节僵硬后却不知如何处理，即使想到了寻求康复治疗也因错过了康复时机而导致康复疗程延长，甚至影响其关节功能的恢复。

在大型综合性医院建立工伤康复中心，工伤保险管理机构可以制定对应的管理制度，通过政策引导，有效促进工伤康复业务流程更清晰，工伤康复管理机构、经办机构、服务机构职能更明确。例如，工伤保险管理机构可以出台《工伤康复管理办法》、《工伤康复中心年度考核评分细则》等文件，并与大型综合性医院签订《工伤保险定点康复治疗服务协议书》，以规范双方的行为及职责。此外，还可以成立由人力资源社会保障部门、卫生部门、工会及大型综合性医院等多部门人员组成的工伤康复管理委员会加强管理，进一步促进工伤康复工作的开展。同时，亦可成立相应的工伤康复管理办公室，通过每季度举行的工伤康复管理会议，同工伤康复中心及时沟通，就工作中遇到的问题及时进行研究并加以解决。在有条件的地区，还可以成立由相关学科专家组成的工伤康复专家咨询委员会加强技术指导。

（四）有利于节约社会资源

对于很多工伤患者来说，康复治疗需要一个较长的过程，在此期间，其病情可能随时变化。例如颅脑外伤患者的颅内压力可能增高，骨折患者的骨折部位可能发生愈合缓慢或移位，脊髓损伤患者可能发生褥疮、感染等并发症，这些突发问题的处理除了需要康复医师的密切观察及临床经验外，也离不开辅助检查、治疗设备的帮助。而许多大型设备如核磁共振、多排CT、血管造影仪器等，动辄以百万元甚至千万元计，且需要富有经验的技师及医师配合才能最大限度地发挥它们的作用，而现阶段大型综合性医院基本都已具备这些医疗技术条件。若再建立单独的工伤康复医疗机构，不但医疗设备的采购需要大量经费，更重要的是短时间内难以建立一支有效的人才队伍。在大型综合性医院开展工伤康复，工伤职工可共享其技术、设备等先进的医疗资源，节约工伤保险基金。

二、大型综合性医院开展工伤康复面临的困难与发展路径

（一）工伤职业康复当前还难以全面开展

工伤康复的最终目的是使工伤患者重返工作岗位。如何确定工伤患者能否胜任原来的工作岗位，工作质量和效率与发生工伤前相比究竟有何变化，目前我国仍缺乏统一的评定标准，而这势必影响到工伤康复工作的深入开展。

当前，我国少数经济发达地区学习发达国家为无法重返原工作岗位的工伤患者提供职业康复的经验，开展了部分职业康复的工作，为工伤职工的再就业提供了帮助。但由于政府、企业、医院及职工等多方面的共同协作模式难以确定，加之其所采用的设备及方法多为从国外直接引进，在许多方面不合国情，花费巨大，难以推广。因此，尽快制定符合中国国情的工伤职业康复标准成为大型综合性医院开展工伤康复工作的关键。

（二）工伤康复辅助器具的支持与应用不够完善

工伤康复是一个系统工程，不但需要对工伤职工进行功能锻炼，必要辅助器具的应用对很多患者的日常生活也显得尤为重要。但由于经费问题，很多患者无法获得相应的辅助器具，这也影响了他们的康复治疗效果与生活质量。这一问题的解决不仅需要医务人员的工作，更需要人力资源社会保障、残联等国家相关部门的政策支持。

（三）工伤康复专业人才队伍的培养机制亟待完善

工伤康复在我国虽已经有了长足的发展，但若想取得更大的进步，一支专业的工伤康复人才队伍显得尤为重要。目前各地从事工伤康复的医务人员水平参差不齐，工伤患者获得的服务也质量不一。建立专门的工伤康复培训机构，对工伤康复相关从业人员进行统一的专业培训，则有助于解决这一问题，也可以更好地为工伤患者服务。