门诊慢病管理应遵循保基本方针——基于张家界市城镇医保门诊慢病管理的实践

文/陶天清 黄生柏 陶 莹

城镇职工基本医疗保险制度运行之初，考虑到部分慢性病门诊医疗费用较高，各统筹地区根据本地实际情况都制定了特殊病种门诊（以下称门诊慢病）治疗管理办法，将部分门诊慢病纳入统筹基金支付范围。随着社会经济的发展和医保基金支付能力的提升，各地逐步增加了门诊慢病的病种和提高了门诊慢病病种的门诊费用支付标准，还将城镇居民门诊慢病纳入管理范围。面对门诊慢病医疗费用日益增长的挑战，如何加强管理，减轻参保人员的个人负担和有效防范基金风险，这是医保基金管理中值得深入研究的课题。从湖南省张家界市的实践看，门诊慢病管理还是要始终坚持保基本的基本方针，在这一基本方针下，着力推行准入制、限额制、比例分担制等政策管理，以及社区首诊制、社区健康管理等医保和医疗服务管理。

一、医保门诊慢病的确定原则

医保门诊慢病是指诊断明确，病情重，病程长，易复发，门诊与住院疗效相近，且治愈率很低，需长期服药治疗以缓解和控制病情的一类疾病。具体病种由各地人力资源和社会保障行政部门根据门诊慢病疾病谱和基金支付能力确定，并随经济社会发展，门诊慢病的种类、支付限额和支付标准可随机调整。医保门诊慢病管理是指为医保门诊慢病患者提供促进健康、减少并发症、延长寿命、提高生活质量、减少住院、降低个人负担、减少基金支出为目的的管理模式的医保管理制度。

确定门诊慢病病种和提高年费用标准，应遵循以下原则：

（1）逐步完善原则。入选病种宜少不宜多，采取准入制，逐年视情况补充、完善。

（2）收支平衡原则。纳入病种的多少，年费用标准的高低，应与统筹基金的承受能力相适应，根据承受能力逐步增加病种和提高年费用标准及基金支付比例。

（3）老人倾斜原则。随着年龄增长，患病的几率就越来越大，且退休人员个人账户支付能力有限，选择病种时应向老年人易患病种倾斜。

（4）高费用倾斜原则。选择病种时应向患病率、致死率较高的病种倾斜，以保证高额费用发生者的基本医疗需求。

（5）时效性原则。对尚未参保，尚未缴费，尚未申请，尚未确认，尚未发病之前和已经好转痊愈之后的医疗费用不应列入门诊慢病费用。

（6）专家会审原则。病种准入和确认应坚持医疗、医保专家共同会审的原则，以避免非专业人员人为“诱导”造成不公正、不公平现象的发生。

二、门诊慢病管理现状

（一）现行政策

张家界市的医保门诊慢病管理（特殊病种管理），根据湖南省《特殊病种确认标准及治疗方案和费用报销范围》（湘医保[2000]27号函）精神, 市人民政府于2001年1月印发了《张家界市基本医疗保险特殊病种和家庭病床医疗管理暂行规定》（张政办发[2001]4号），共确定十六种疾病纳入门诊慢病范围，分别为十六种门诊慢病确定了费用控制标准和统筹基金支付比例。2003年5月，根据运行情况对门诊慢病病种和费用支付标准进行了调整。2010年实行城职医保市级统筹，市人民政府又对门诊慢病政策进行了修订。

管理办法规定，在审批程序上，参保人凭医保手册和IC卡及住院病历、门诊检查报告单等相关资料领取《审批表》，经定点医疗机构两名副主任医师以上专业职称人员进行检查诊断，填写好《审批表》后，送市人社部门成立的医疗保险专家委员会集中审定，发出门诊慢病患者审批通知和门诊慢病证，再由医保经办机构办理资格确认登记，并发放门诊慢病费用IC卡，凭IC卡到定点医疗机构和门诊慢病协议药店购药治疗。期限一年，期满后年检重新有效。据统计，2010年张家界市城镇职工基本医疗保险共发生门诊慢病3525例，支出医疗费用1611万元，其中基金支付1258万元，占门诊慢病费用总额的78.1 %，个人支付353万元，占门诊慢病费用总额的21.9%，门诊慢病年人次费用4570元，其中基金年人均支付3569元。

（二）病种人数及待遇支付水平

1.各统筹区门诊慢病患病及待遇支付（见表）

2.在职退休人员门诊慢病患病及待遇支付

2010年在职人员门诊慢病患病1206人，患病率为1.12%，退休人员患病2319人，患病率为8.71%。退休人员患病是在职人员的7.78倍，说明门诊慢病患病率退休人员高于在职职工；人次费用在职职工6493元，高于退休人员3571元，高出81.8%；在职职工人次基金支付4983元，退休人员人次基金支付2833元，说明在职退休人员所患病种有别。个人分担退休人员为20.7%，在职职工为23.2%，退休人员低于在职职工3.1个百分点。

3.门诊慢病病种及费用情况

2010年门诊慢病按照湖南职工医保统计报表统计口经统计，恶性肿瘤386例，占门诊慢病总数的10.9%；尿毒症45例，占门诊慢病总数的1.3%；肾移植45例，占门诊慢病总数的1.3%；其他3049例，占门诊慢病总数的86.5%。恶性肿瘤、尿毒症、肾移植三个病种全年支出费用为847万元，占门诊慢病总费用的52.6%，人均支付17794元。其中以肾移植术后抗排异人次费用77556元为最高，尿毒症20889元次之，恶性肿瘤放化疗10466元为最低。基金支付比例以尿毒症81.9%为最高，肾移植73.9%次之，恶性肿瘤72.5%为最低，个人分担绝对额以肾移植人次费用18000元为最多。

4.门诊慢病患病及待遇支付变动情况

2005至2010年，张家界市城职门诊慢病发病从917例增加到3525例，患病率由1.27%增长到2.68%，增长了141%，年均增长16.1%；人次费用从5213元下降到4570元，下降14.1%，人次费用的下降和基金人次费用的减少，说明在病种确认上已在向除恶性肿瘤、尿毒症、肾移植以外的其他费用较低的病种倾斜。

5.居民医保纳入门诊慢病管理范围

从2010年10月起居民的门诊慢病纳入基本医疗管理范畴。并增加儿童脑瘫，先天性心脏病两个病种，因患脑瘫，先天性心脏病进行康复治疗的康复医疗费用符合基本医疗保险报销范围的纳入基金支付。这一举措将有助于减轻患儿家庭为孩子治疗、训练的经济负担，提高患儿自我康复能力。

三、管理中的问题

（一）人数增长过快，基金存有潜在风险

张家界市从2000年开始实行门诊慢病管理，截至2005年底共审批门诊慢病病人917人，2008年增至2581人，2009年增至3641人，2010年因医保市级统筹调整了审批办法，门诊慢病人数降至3525人。五年中，病人增加2608例，增长2.84倍。门诊慢病总费用达1611万元，基全支付达1258万元，人均基金支付达3569元。门诊慢病病人总数在绝对增长，就像滚雪球一样越来越大，基金支付同样在不断增多。随着人口老龄化和慢病日益年轻化，以及国企退休人员的纳入，今后门诊慢病人数还会增加，将会给医保统筹基金的管理带来更大的压力。

表 2010年各统筹区门诊慢病发生及待遇情况

（二）增加门诊慢病病种及提高待遇水平日益突出

因医保基金近期出现短期较多结余，社会上出现了要求增加门诊慢病病种和提高年支付限额标准的呼声。提高门诊慢病待遇必须从医疗保险筹资水平和基金的承受能力出发，这是医保应遵循的基本原则。在工作中要准确统计门诊慢病人数和精确测算门诊慢病年平均医疗费用，综合考虑其对基金支付的影响，适当扩大病种和提高最高限额。

（三）门诊慢病管理缺乏统一标准

因职工医保实行属地管理，各统筹区制定门诊慢病病种和年支付限额及报销比例各异，推进市级统筹后，在一个市内应统一管理办法。有的统筹区门诊慢病人数已达该统筹区参保人数的5.71%，而低的仅为1.43 %，悬殊四倍并在病种范围、报销比例、最高限额上差别较大，且在审批程序、费用审核上存在严重的不规范做法。

四、完善门诊慢病管理政策

门诊慢病的管理归纳起来，应加强两个层面的管理。首先应该在社会保险制度保基本的政策前提下，加强门诊慢病政策层面上的管理，着力推行门诊慢病的准入制、限额制、比例分担制等“三制”管理。其次应该加强门诊慢病经办管理服务层面上的管理，给力推行社区首诊制、药品招标采购配送制、知己健康管理制等“三制”管理。笔者就经办管理服务中的“三制”提出个人想法和建议，供同仁参考。

（一）门诊慢病社区首诊制

将城镇职工基本医疗保险门诊慢病医疗纳入社区医疗服务管理范畴，由社区医疗卫生服务中心全科医生为门诊慢病患者提供医疗服务。人力资源和社会保障部门确认门诊慢病以后，随即将门诊慢病患者资料传送到患者所属社区医疗卫生服务中心，并由社区全科医生为其建立健康档案，按照门诊慢病病种治疗方案为其提供跟踪服务，使社区成为门诊慢病患者之家，真正实现“小病在社区，大病到医院，慢病康复回社区”的医疗保险医疗服务新途径。

（二）门诊慢病药品招标采购配送制

医疗保险市级统筹地区（乃至省级统筹）社会保障部门成立门诊慢病药品招标采购配送服务部（协议药店中竞选一家），区县设分中心，负责统筹区内的医保门诊慢病药品配送服务工作。根据门诊慢病患者药品需求量，进行招标采购，分级配送（市中心送区县分中心，区县分中心送社区，社区送患者），实行“零差率”服务，各级医保经办机构与配送服务部中心、社区配送中心分别签订服务协议。配送中心和社区医疗卫生服务中心的服务费用，分别由政府（财政、卫生）和医疗保险基金给予经济补偿，即财政根据所确定的社区卫生服务项目、服务人口给予补偿，医疗保险基金按低于或等于药品社会平均差价给予补偿。

从张家界市的实践看，实施门诊慢病药品招标采购“零差率”配送，不仅缓解了门诊慢病人群“看病难，看病贵”的问题，带来社会效益，而且还直接减轻了门诊慢病患者个人分担过重的经济压力，仅市肾移植术后病人每人就减少个人负担18000元（批零差率大于零差率15%，大于个人分担比率，反之统筹区个人分担绝对额小于批零差价与零差价之绝对额）。18000元对于一个有肾移植病人的普通家庭是何等重要，将会给患者本人和其家庭带来多大的幸福指数。

（三）门诊慢病知己健康管理制

知己健康管理是以“能平衡，有效运动，强化管理”为目标，以健康教育和个性化指导为方法，结合合理用药，对糖尿病、高血压、血脂异常等门诊慢病进行药物和非药物干预相结合的医疗服务模式和健康管理。通过社区医生使用电子能量监测仪和生活方式疾病综合防治软件，了解参与者实际消耗的热量及各项观测指标，为患者开出个性化的处方。它可以告诉人们吃什么，怎么吃，吃多少，动什么，怎么动，动多少，倡导健康文明的生活方式，改善生活习惯，增强机体的防病能力，提高身体素质。通过“知己健康管理”活动，从而使社区人群达到四降（降血压、降血糖、降血脂、降体重），三减（减少用药量、减少药费支出、减少住院频率），二改变（改变不合理饮食，改变无效的运动、生活方式），一学会（学会自我管理和日常保健方法）。