泛福利化背景下门诊统筹更应坚守按规律办事

文/方少华

方少华 浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处主任科员

当前，社会保险领域最缺的是按规律办事，最需要的当然也是按规律办事。因为社会保险领域的泛福利化倾向在社会各界包括政府管理人员中十分明显，由此引发各种盲目提高待遇的做法接踵而至;全民免费医疗的争论曾经一度甚嚣尘上。在这样的背景下，基本医疗保险门诊统筹制度的构建问题应运而生。

其实，问题不在于是否要提高保障待遇水平，而是如何提高，何时提高，提高多大幅度，以及待遇提高与筹资水平如何有效匹配等问题。具体到建立基本医疗保险门诊统筹制度，问题不在于要不要建立，建立是必要的，关键是如何建立，即建立怎样的基本医疗保险门诊统筹制度。

基本医疗保险门诊统筹制度的内在机理，是发挥医疗保险基金的互助共济作用，实现有限的保险基金最佳配置，即实现将疾病负担的风险在健康人群和患病人群之间进行有效分担，也实现在人的一生中健康时段与疾病时段之间的合理分担，从而实现医保基金经济效益和社会效益的均衡。而这一均衡既取决于制度建立后的管理水平是否够高，也取决于制度设计的科学性本身。方便刺激消费，福利造成浪费。门诊统筹制度的建立和可持续发展，面临管理上的挑战是显而易见的。然而要说明这一点，特别是让社会各界普遍接受这一点，难度也不小。常见于门诊统筹制度建与不建的争论，门诊账户包干、门诊费用直接补偿等门诊统筹方式的争论，就能看出实现均衡并不易，可持续发展更不容易。

作为从事社会保险多年的实践者，笔者有一个深刻的体会，随大流是件很容易做到的事情。而职业纪律或说职业道德的要求又让一名有良知的医保人不能仅仅停留在人云亦云、随大流的执行层面，而应该更多地从国家的长治久安、经济社会和谐发展、人民群众获得真正健康保障的角度，从尊重社会保险规律的基本要求出发，提出自己作为业务人员的见解。

基本医疗保险门诊统筹制度的建立，必须遵循门诊医疗消费的特点及其管理的要求。门诊医疗消费，具有弹性大的特点。许多门诊医疗行为是可有可无、可看可不看的“自由裁量行为”。前段时间与复旦大学一位老师交流时，他在讲到门诊医疗消费的大弹性时，举了这样一个例子。说在英国（英国实行的社区免费医疗）有一位老太，几乎每天都要到社区去看病，量血压、配点药、与病友聊聊天，等等。有几天老太没来看门诊，竟引来病友们的好奇，纷纷打听老太怎么啦，几天没来看门诊竟然成了一种反常现象。这个例子告诉我们，门诊医疗消费是高弹性的，很多时候，这些就诊行为是不必要的，是浪费。如果我们建立的是这样一种门诊统筹制度，以目前每人年均筹资不足300元的额度，是无论如何也负担不起的。

为此，我们建立基本医疗保险门诊统筹制度，要避免泛福利化倾向下的人云亦云，避免好事做“绝”。要在制度建立之初就坚守社会保险的内在规律，在经济效益和社会效益之间找到均衡点。一是筹资水平不可过低，尤其是个人缴纳部分不能太低。社会保险的筹资，强调个人责任到位，这个到位不落实，社会保险不成为社会保险，而会成为福利的代名词。二是门槛不能过低，必须设置起付线，将“自由裁量权大”的可有可无的就医行为挡在报销范围之外，让有限的基金用在真正需要救治的参保人员头上。三是待遇水平不能过低。国家规定，门诊统筹报销比例不低于50%。笔者是非常认可这一比例的。当然高于这一比例的，也行，只要你的筹资水平和管理水平能保障这一比例的落实。但低于这一比例，显然是说不过去的。为什么？因为过低的保障水平，无法真正化解疾病的经济风险，这样的保险制度就会失去其存在的价值。笔者倾向于70%的报销比例，因为这个比例可以解决大部分患病较重的参保人员的经济负担，可较好地激发出参保人员的节约意识，同时与目前缴费水平相一致。按照2008年到2010年三年城镇居民基本医疗保险费用支出情况分析，初步预计年人均筹资350元，即可以落实门诊统筹报销比例70%的目标（筹资水平还受参保规模变量的影响，参保人群的规模小筹资比例一般要更高）。

门诊统筹的建立除了政策设计要讲科学外，强化管理是十分重要的。医疗保险是对医疗服务进行合理补偿的一种社会机制，虽然其管理的对象之一是医疗行为，但不能说医疗保险就是医学。医疗保险一直以来被世界管理学界认为是白色的泥潭。本人也认为医疗保险与管理学的血缘关系更近，而与医学的关系则要疏淡得多。因此，建立基本医疗保险门诊统筹制度后，强化各项管理措施，确保有限医保基金的最佳配置就成为医保管理部门必须解决的问题。

有一种思路是建立社区首诊和双向转诊制度。即在门诊统筹制度中，要求门诊统筹的享受人员必须在社区卫生服务机构进行门诊，否则医保基金不予支付。社区卫生服务机构的选择由参保人员自定，原则上一年一定。医保管理部门每年以按人头付费的方式与社区卫生服务机构进行结算。只有当社区无法处理相应病情的情况下，方可向上级医院进行转诊，转诊的费用由转出的社区卫生服务机构承担。一旦病情稳定并进入康复期，则上级医院要即时转回社区卫生服务机构。作为转出的社区卫生服务机构可根据病人病情变化情况要求上级医院及时下转病人，以节省相关费用。我认为这种管理思路比较适合在医疗分级治疗体系健全的地方推行，而在我国现阶段推行起来压力肯定不小。特别是由医保管理部门来直接推行原本由卫生系统负责的医疗分级管理，一是会有越俎代庖之嫌，二是在实践中也难有好的效果。医保部门的办法就是让在社区卫生服务机构就诊的门诊费用报销比例远远高于在三级医疗机构发生的门诊费用可报销比例。比如可以规定社区的报销比例60%，三级医疗机构的报销比例是30%。同时，把愿意接受社区首诊和转诊作为一项有奖励的管理措施来落实，对凡是愿意与社区卫生服务机构签订首诊和双向转诊服务协议的参保人员，给予提高报销比例10个百分点的奖励。当然，卫生部门愿意建立医疗分级管理体系，实行首诊和双向转诊的，情况就简单许多了，医保管理部门可以拿来直接应用。但是，门诊起付线和封顶线，按人头付费方式等管理手段，还是需要各地根据当地实际和筹资水平进行综合考虑。