不合理收费应该由谁来治理

文/朱维建

朱维建 贵州省黔西南州人力资源和社会保障局医疗费用单据审核医师

在定点医疗机构医疗服务收费中，不合理收费现象十分严重。为了说明问题，这里略举几例：

分解收费。这是常见的一种不合理收费现象。如气管切开护理含吸痰护理，但医院在收取了气管切开护理费后，同时又收取吸痰护理费；某些本应列入手术或治疗成本的低值易耗品也单独列项收费，如酒精、碘伏、棉球、手术衣、帽、手套、口罩、敷料、纱布、胶布、消毒包、一般缝合线等等。

重复收费。笔者在对某县医院进行检查时，发现一阑尾炎患者，从门诊到住院均已确诊，但该院开出的费用项目却是：剖腹探查术500元，阑尾切除术200元（减半）。这里的“剖腹探查术500元”就属于重复收费。

自立项目收费。如终末消毒费、输液巡查费、储血费、床单消毒费等。

过度诊疗收费。如上下肢骨折患者，做有腹部B超；手指远节离断伤患者，做有X线数字化摄影，甚至还有CT检查等。

乱收费或多收费。如中医电针和普通针刺，电针本来就含普通针刺，医院收取了电针费后还收取普通针刺费。我州一离休人员到贵阳某医院住院68天，单就血氧饱和度监测、心电监护、动态血压监测三项就多收费2584元。

对于上述问题，我们每次到医院检查后均向院方负责人如实反馈意见，但院方负责人均表示不知情或不清楚，并表示要严查、整改。但当我们再次检查时，情况依旧。这就不能不让人想到，医院的不合理收费，并非因为相关的收费标准缺失或界限不清，而是院方的故意行为，至少是经院方默许的。在绝大多数定点医疗机构的临床科室、医生和服务项目中普遍存在，已经成为一种司空见惯的行业现象和久治不愈的痼疾。

不合理收费何以演变为一种行业现象？回顾一下医疗行业的管理体制和管理机制或许不难理解。

首先，以药养医的管理机制对医疗服务提供方的逐利动因起到了推波助澜的作用。以药养医所产生的直接恶果是大药方，被人们形象地比喻为豪华药方，与其为伍的还有豪华检查、豪华材料、豪华住院等等。医院为了多赚钱，对不需要住院治疗的轻病参保患者也“诊断”为须住院治疗。普通病房被轻病患者占满了，再来重症患者只能入住每天500元以上的高级病房。不必住院的住了院，住普遍病房照样能治好病的却必须住高级病房，这便是“豪华住院”的来历。有人说，豪华检查、豪华材料、豪华住院等不正常现象的相继发生，都是豪华药方惹的祸。仔细想一想，不无道理。

其次，管办不分的管理体制对医疗服务提供方的不合理收费起到了“护卫”的作用。尽管谁也没有声称医疗服务提供方可以搞不合理收费，但却允许搞创收，而且层层都有刚性的创收指标是人人皆知的。创收的口子一开，合理与不合理的界限就顾不了那么多了，而且管与办是“老子”与“儿子”的关系，哪有“老子”不希望“儿子”富起来的。所以，对不合理收费，“老子”根本没想管，更没去管。2009年颁发的新医改文件强调管办分开，是有针对性的，但走出这一步很艰难。为什么？其深层的奥秘令人深思。

那么，治理不合理收费是不是就没有招了呢？也不尽然。医疗保险就可发挥它应有的作用。这里所说的医保的作用，首先还不是指医保监管。面对普遍存在、乱象丛生的不合理收费现象，仅靠经办机构势单力薄的监管难免力不从心。所以，医疗保险要在治理不合理收费中发挥应有的作用，必须寻求具有主导作用的途径，这就是医保付费制度（而不仅仅是付费方式）改革。根据国际和我国一些地区的经验，付费制度改革要用打“组合拳”的方式进行综合治理，才能发挥更大的威力，收到最佳效果，不是某一种支付方式就能解决问题的。打好“组合拳”，不是单纯地把几种付费方式简单地拼凑在一起就能奏效的，必须引进一种机制，“组合拳”才能打得有力、有利、有效，这就是医疗保险经办方与医疗服务提供方的谈判机制。当前，全国正在推进医保付费制度改革。在这项改革中，有三个关键词不可忽视：组合拳，谈判机制，打包付费。