做好保基本架构内的门诊统筹

文/王东进

今年以来，按照国务院对医药卫生体制改革的总体部署，城镇居民基本医疗保险门诊统筹全面推开，超过83%的统筹地区开展了居民医保门诊统筹工作。总体上看，各地按照人力资源社会保障部下发的指导意见，从低水平起步，坚持社会共济，依托基层医疗，对门诊统筹的主要政策和管理措施进行了初步探索，取得了不少经验。随着门诊统筹的深入开展，以及医药卫生体制改革的深入，一些体制机制问题逐步凸现出来，对门诊统筹认识上存在的误区和偏差所带来的不良后果逐渐显现，一些新提法、新概念和新措施让大家感到困惑，一些新情况、新问题和新矛盾纷至沓来，对医疗保险制度的平稳运行和可持续发展带来了隐忧。能否有效推进门诊统筹的健康发展，事关医疗保险制度的根本走向，必须要有正确的认识、明确的思路和稳健的措施。

一、既要认识到门诊统筹的重要性，更要看到其复杂性、艰巨性

开展门诊统筹，缓解参保人员的门诊大病风险，是件好事，同时也是件难事。搞好了，医疗保险的保障范围更宽，制度进一步完善；搞不好，就会成为一种制度性风险，甚至会冲击十几年医疗保险制度改革取得的成效。当前，有一种片面的舆论导向，就是参加医疗保险只讲享受待遇而忽视强调个人责任，许诺和诱导民众追求不切实际的高福利、高水平的医疗保障，把开展门诊统筹看成是增加参保人员福利待遇、提高制度吸引力的“好事”来办，而不是从遵循医疗保险制度改革客观规律的角度来推进制度建设。国际经验告诉我们，医疗保险的发展是由保住院逐步向门诊延伸的。不过，国外的门诊与我国的门诊是有显著差别的：国外门诊主要是“诊”，医生只开药处方,给用药建议，不卖药赚钱，赚的是诊费。我国的门诊，是既“诊”又“疗”，既开方又卖药还兼顾治疗。这个“疗”的手段和范围有时和住院治疗差别不大，卖药费用也相当可观，而且是主要靠卖药赚钱。同时，国外门诊和住院无论是在地理空间、机构设置还是服务范围，都明确分开，而我们无论是大小医疗机构都有门诊，门诊住院不分；都提供通科服务，专科通科不分；还都卖药，医药利益不分。这是我们搞门诊统筹区别于他国的体制机制上的特殊性，因此，我国开展门诊统筹难度更大、更为复杂。

由保住院到普遍开展门诊统筹，是上有所示，下有所需，应顺应形势积极稳妥推进。相对于住院服务，门诊量大、涉及面广、不确定性多、可控性差，基金压力与风险都很大，必须谨慎从事。“新医改”以来，全国一年新增门诊1亿多人次，新增住院1000万人次。2010年，全国就诊人次已达到58亿，这在外国人看来，简直就是不可思议的“天文数字”。而且，门诊服务与公共卫生服务、预防保健、健康体检不可能有清晰的界限，没生病的人也可以到门诊体检，门诊量将会更大。“天文数字”的门诊量后面就是天文数字的医疗费用和医疗保险管理服务工作量。如果把开展门诊统筹简单地看作是“扩大受益面”的举措，搞成“人人有份”的“泛福利化”制度，搞全面放开式的普通门诊统筹，势必将基本医疗保险制度异化，就会冲击“保基本”，甚至伤及制度的基本面，给医保制度的稳健运行和持续健康发展带来隐忧和后患。

二、准确界定和把握门诊统筹的定义和内涵

当前，有一种提法，就是要通过开展门诊统筹，实现“从大病保险向小病保险的转变”。这种提法虽然很有“吸引力”，但并不符合《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）的要求，有违《社会保险法》的立法精神，容易误导领导、误导公众、误导医疗消费。笔者认为，门诊统筹应定义为“保基本架构内的门诊统筹”，而不是突破“保基本”另搞一套。门诊统筹“保”的仍然是、也只能是“由疾病引发的大额医疗费用风险”，只不过是将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗，将一些疾病可能导致的高额医疗费用风险在门诊予以基本化解。这是保基本架构内的一种提高资金使用效率的保障手段，仍然属于保基本的范畴，是把“保基本”原则的坚定性和具体手段的灵活性有机结合。要准确把握门诊统筹这一定义和内涵，将门诊统筹放在整个保基本架构内来定位、来设计、来安排、来考量。否则，小病大病不分、小药大药全管、小钱大钱都报，门诊统筹就会成为医保基金的“漏斗”，成为医疗保险管理的“蚁穴”，就要出大问题。

三、开展门诊统筹的基本思路和总体把握

积极稳妥开展门诊统筹，要有正确的思路和明确的要求。笔者概括为“1221”：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”，这是方针，也是方向，是制度的核心要义，是掌控的关键环节。要在这个基本前提下开展门诊统筹，才立得住、推得开、行得远。违背这个最基本、最重要的原则，医疗保障就会被福利“绑架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，门诊也不会统筹好，就会两头耽误。第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区（乡镇）的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台。这两个平台，是门诊统筹的基础，也是载体。没有这两个平台，或者两个平台服务水平不高，公信力差，群众不认可，不“买账”，门诊统筹都把病人“统”到大医院去，不但医保基金受不了，医院也受不了，其后果可想而知。上海市的医改方案计划到2015年，所有三级医院的普通门诊都要关掉，这是医疗管理体系改革的发展方向，有利于夯实社区基本医疗平台。第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制。医疗保险可以通过对不同层级医疗机构的支付制度改革，对患者和医疗服务的提供者起到利益杠杆调节作用，从而达到对患者的双向分流作用。从这个意义上讲，门诊统筹必须与支付制度改革相匹配，没有支付制度改革，门诊统筹就好像把“老虎”放出来了，再收回去，难度就会很大。最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹并不是像有些地方所想所做的无条件敞开大门，搞“全面统筹”（甚至“免费门诊”），而必须是有条件（或有限度）的统筹。不仅费用上有限额（也要有“起付线”和“封顶线”），而且病种上也要有规定（主要是慢性病、多发病），对医疗服务的范围（诊疗和药品）也要分门别类细化管理规定。当然，各地可因地制宜地确定，全国不宜作出统一规定，但也要有一个大的框架原则。

四、门诊统筹要处理好与职工医保的关系

现在讲的门诊统筹，主要是针对居民医保的，没有涉及职工医保。职工医保和居民医保两项制度的筹资机制、待遇标准、参保组织等都不一样，用人单位和个人缴费水平相差甚远，全国平均大约10倍左右，决定了两项制度短期内不可能、也没有必要整合为一项制度。职工医保的门诊问题已经通过个人账户得到了基本解决，承担了门诊费用的大部分。职工医保的个人账户有力地推动了由公费、劳保医疗向医疗保险制度转变的平稳实施，在改革过程中发挥了重要的历史性作用，这一点毋庸置疑。在实际运行中，个人账户给经办管理确实带来许多麻烦，有些问题是始料不及的，但不能轻率否定，简单取消，而是要逐步弱化、活化其功能。“弱化”，就是划入比例可以逐步缩小，不再寄希望于用个人账户解决老年人的疾病风险；“活化”，就是支付功能可以扩大，可以作为家庭账户、购买补充保险等。

五、处理好坚持与创新的关系

处理好坚持与创新的关系，是辩证唯物主义方法论的要求。坚持的是经过实践检验证明在相当长一段时间内是正确可行的原则、路线、方针和政策，创新的是不适合形势发展需要的理念、制度、方法和手段。要处理好坚持与创新的关系，一是不能轻易否定被实践证明是正确的、成功的、可行的东西。如医疗保险的“三二一”管理办法，医疗保险待遇支付的“三线”（起付线、共付段、封顶线）等，在相当长一段时期内，要坚持，不能动摇、否定。二是还没有被实践证明和检验的、或者还只是探索性的、在局部取得成效的做法，不能纳入决策，更不宜上升到制度和法律层面。三是既要认真执行上级的文件，又要从实际出发，坚持按规律办事，坚持实事求是。四是要勤于观察分析，防控可能发生的风险。要对门诊的就诊率、均次费用、门诊量、住院量的变化、费用结构、基金支出的结构等参数实施监控、评估，认真分析，及时调整相关政策，防范和化解门诊统筹可能带来的基金压力与风险。要特别注意防范因门诊统筹刺激医疗消费的激增，避免将基本医疗保险制度异化为平均主义的大锅饭，或者泛福利化制度。要把门诊统筹这一好事、难事办实办好，确保医疗保险制度健康协调可持续发展。