宫颈癌行子宫广泛切除术后并发症分析

2011-08-15张群贵

实用临床医学 2011年5期

余瑛,张群贵

(赣州市肿瘤医院a.妇科;b.放疗科,江西赣州 341000)

宫颈癌是我国发生率最高的女性生殖道恶性肿瘤,子宫颈癌根治手术的范围广、创面大,须切除子宫主骶韧带的大部分和部分阴道及盆腔淋巴结,术后易发生并发症。尽管术中及术后采取相应的措施,但仍不能杜绝其发生。本文对赣州市肿瘤医院2009-2010年收治的96例行子宫广泛切除术的宫颈癌患者术后出现的并发症进行回顾性分析,以探讨其防治措施,减少并发症,提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例宫颈癌患者均行规范化广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术,其中主、骶韧带各切除3～4 cm,阴道切除3～5 cm(肿瘤下缘3 cm以上)。年龄 25～68岁,平均46岁。病理类型:鳞癌69例(71.86%),腺癌22例(22.92%),鳞腺癌5例(5.21%)。按FIGO分期标准:ⅠA期16例(16.67%)(ⅠA1期 7 例,ⅠA2 期9 例),ⅠB期 50例(52.08%)(ⅠB1期15例,ⅠB2期35例),ⅡA 期30例(31.25%)。外生型58例(60.42%),内生型18例(18.75%),溃疡型15例(15.63%),颈管型5例(5.21%)。

1.2 既往史

曾行有腹部外科手术史25例,占26.04%。10例曾在外院治疗,其中介入化疗5例,放射治疗3例(1例为根治性放疗后未控;1例仅体外照射25 Gy;1例为腔内后装治疗3次,总剂量18 Gy),LEEP治疗后切缘有癌2例。

1.3 术前辅助治疗

腔内后装放疗67例(其中ⅠB1期11例,ⅠB2期35例,ⅡA 期21例),占 69.79%。本组ⅠB1期外生性肿瘤＞3 cm患者、全部ⅠB2期患者以及ⅡA期阴道上1/3受累无阴道狭窄者,根据肿瘤直径及对放疗的敏感性给予腔内后装放疗1～3次,每周1次,6～24 Gy,末次放疗后1～2周手术。术前新辅助化疗6例(其中ⅠB1期 4例,ⅡA 期 2例),占6.25%,末次化疗后3～4周手术。

2 结果

96例患者中:术后尿潴留发生率为18.75%(18/96);术后泌尿道感染率为15.63%(15/96);盆腔淋巴囊肿发生率为10.42%(10/96);术后发生双下肢深部静脉栓塞1例(1.04%),因症状较轻,给予肠溶阿司匹林片和潘生丁片口服后,症状好转;术后发生术口脂肪液化或感染3例(3.12%);术后发生周围脏器损伤3例(3.12%),其中1例患者发生膀胱阴道瘘,该患者系卵巢子宫内膜异位术后,膀胱与子宫颈粘连,在推移膀胱时,造成膀胱损伤,术中未及时发现及修补,术后1个月后自觉漏尿,再次修补获得成功,1例患者发生误扎输尿管,结扎部位在双侧输尿管末端,术中分离输尿管时误扎的,在苏醒间发现无尿,再次开腹松解结扎处,术后愈合良好,1例患者损伤直肠,发生直肠阴道瘘,该患者系根治性放疗后未控,术后10 d后自觉粪瘘,再次修补获得成功。

3 讨论

子宫颈癌根治术后盆腔创面广,涉及周边髂血管、肠道、膀胱和输尿管等重要脏器。术时的损伤和误伤等引起的术后并发症在所难免。因此,根治术要达到根治的目的又要避免和减少术后并发症。现对几种主要并发症作逐一讨论。

3.1 尿潴留

尿潴留是指患者术后14 d残余尿＞100 mL,是子宫颈癌根治术后最常见的并发症。其主要原因为手术时切断子宫主韧带和子宫骶骨韧带中的交感神经和副交感神经,导致术后膀胱逼尿肌功能减弱,排尿困难[1-2]。广泛性全子宫切除术失去了对膀胱的支撑作用,过长的阴道切除使膀胱尿道后角和尿道倾斜角改变,引起膀胱后壁膨出,呈假憩室样改变,膀胱壁、膀胱三角壁和尿道壁出现折叠和大皱襞,致排尿困难。留置导尿管放置时间长,膀胱常呈空虚状态,失去张力,不能行使其功能,引起膀胱麻痹和膀胱炎。膀胱麻痹可引起膀胱张力减弱,膀胱逼尿肌收缩力降低,以致不能正常排尿。老年患者行宫颈癌根治术后发生尿潴留率高,年龄越大,手术后发生尿潴留的机率越高,尿潴留时间越长。因术后长期留置尿管,患者易产生依赖心理,对拔管后能否顺利自解小便缺乏自信心,精神紧张,并不习惯床上排尿。因此加强留置导尿管的护理,保持外阴部清洁,防止尿路感染,对预防尿潴留具有重要意义。同时改善患者全身营养状态,并进行盆底肌肉的锻炼。根据患者的尿意或膀胱充盈度来决定放尿时间,放尿的同时提醒患者参与排尿,产生排尿感和排空感,相关神经肌肉协调参与。同时可以膀胱内注药液及口服,药液注入膀胱有止痛、产生尿意、预防和减轻炎症等多重作用,从而促进尿液排出。吡啶斯的明有兴奋膀胱平滑肌,促进膀胱的排尿功能[2]。

3.2 泌尿道感染

泌尿道感染是盆腔根治术后最常见的并发症之一 ,宫颈癌术后泌尿道感染率约为30%,细菌培养50%～80%有细菌生长[3],而泌尿系感染与尿潴留保留尿管时间具有相关性[4],留置尿管时间越长,感染率越高。宫颈癌根治术后留置尿管时间较长,是造成尿路感染的主要原因之一。术后一般应持续留置尿管7～10 d,间隙放尿2 d后拔除尿管,随后用金属导尿管或超声测定残余尿,如果残尿＞100 mL则继续保留导尿1周,在此期间应注意预防继发感染。一旦继发感染,应加强应用抗生素,膀胱冲洗及膀胱理疗。嘱患者每日坐热盆浴,锻炼盆底肌肉,促使早日恢复尿道括约肌功能。

3.3 盆腔淋巴囊肿

盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清除术后常见近期并发症。囊肿较小者多无自觉不适感,囊肿较大者患者最初的症状为下腹疼痛,并在腹股沟区能扪及不同大小的包块,大多边界清楚,张力较大,有压痛,伴感染时发热,局部疼痛加剧,囊肿增长速度加快。预防盆腔淋巴囊肿,术时清除髂外和闭孔淋巴时必须一一结扎腹股沟上部髂外区和闭孔神经出闭孔上缘的闭孔脂肪淋巴组织,减少淋巴液的渗出[5],术中盆腔后腹膜两侧置T型引流管一根,由阴道残端引出,术后48～72 h拔除引流,减少液体及淋巴液的聚集。盆腔淋巴囊肿处理根据患者症状及囊肿大小综合考虑处理方法,体积较小的囊肿可在囊肿区局部理疗,口服以活血化瘀、清热解毒、软坚散结为主的中药汤剂,也可继续观察。若囊肿体积较大,患者症状明显,可以在B超指引下行囊肿穿刺引流。如果合并感染,可作穿刺置管持续引流或切开引流。同时根据细菌培养结果加强抗感染治疗。

3.4 深部静脉栓塞

深部静脉栓塞发生率低,患者术后要数天后下床活动,同时活动量少,易致深部静脉血栓形成。还有合并盆腔淋巴囊肿压迫症状明显时,可使下肢血流减慢,易致深部静脉血栓形成。为预防血栓形成均应及时给予抗凝治疗。注意抬高下肢及多活动。

3.5 术口脂肪液化或感染

子宫颈癌根治术后发生腹壁切口感染的因素较多,如术前皮肤清洁和消毒不够、营养差、手术室空气污染、腹壁层止血不彻底引起腹壁创面少量渗血以及肥胖患者术时用电刀切割皮下脂肪致脂肪因高温液化等因素。本组术口脂肪液化或感染率为3.12%,可能与多次手术及术前治疗有关。其预防措施:术前纠正贫血、改善患者全身营养状况及治疗呼吸道感染,术中严格进行无菌操作及术后加强抗感染治疗。