老年阑尾炎患者腹腔镜阑尾切除术的应用体会

雷冠东,张善忠,朱国民

(1.景德镇市第一人民医院外三科,江西 景德镇 333000;2.南昌大学第一附属医院普外科,南昌 330006)

随着腹腔镜外科手术技巧的不断提高和经验的积累,腹腔镜阑尾切除术的适应证逐步扩大。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)是一种微创手术,它以安全、可靠、创伤小、疤痕小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、住院费用少和感染率低而受到患者的欢迎,并被越来越多的外科医师认可。景德镇市第一人民医院2008年6月至2009年6月对64例老年阑尾炎患者行LA,取得满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例老年阑尾炎患者,男41例,女23例,平均年龄58.3(50～76)岁。急性化脓性阑尾炎36例,慢性阑尾炎8例,急性坏疽性阑尾炎16例,急性阑尾炎并穿孔4例。

1.2 手术方法

采用全身麻醉,仰卧位,在脐上切一10 mm切口,插入气腹针建立气腹,气腹压力为1.73～1.87 kPa,然后插入10 mm套管针。调节体位使头低脚高,左侧倾斜 15°～30°。直视下在左下腹放置一10 mm T rocar为操作孔,麦氏点附近再放置5 mm T rocar作为30°腹腔镜观察孔,CO2气腹压力维持在1.60 kPa。于耻骨上及左下腹及麦氏点分别放置5 mm和10 mm Trocar。左下腹T rocar为主操作孔。吸除腹腔及盆腔内积贮的脓液并分离粘连。常规探查腹腔,检查肝、肾、十二指肠、小肠,老年患者尤应注意探查胃肠道,排除胃肠道恶性肿瘤和麦克尔憩室。注意寻找盲肠,一般于盲肠右外侧方寻找阑尾,若未发现,再于盲肠内侧寻找,如仍未发现,则考虑为腹膜后阑尾的可能,须打开侧腹膜寻找,通常异位阑尾均能按此方法找到。观察暴露满意后找到阑尾,插入阑尾提取器和无损伤抓持钳,将阑尾提起,放入内套圈,结扎尖端,将结扎线剪至约4 mm,用作牵引,通过牵引移动阑尾保持张力,无意外损伤的危险性,相反,若用抓钳,不但有滑脱的可能,还有损伤阑尾壁和穿通阑尾腔的危险,阑尾周围的粘连经锐性分离后,用电凝钩游离阑尾系膜,钳夹切断阑尾动脉,于基底部钳夹2枚钛夹,于2枚钛夹间将阑尾切断,若阑尾根部较粗,用内套圈结扎基底部,距根部0.5 cm处作第2个套圈结扎,于两内套圈间将阑尾切断。标本取出后,电灼残端,勿需包埋,取出阑尾。检查有无出血,如有,可电凝或钛夹,吸净渗液或血液。若有穿孔,则用用生理盐水和甲硝唑冲洗,必要时放置引流管。

2 结果

本组64例老年阑尾炎均无中转开腹,手术时间平均45(30～90)min。4例行腹腔引流,手术后1～2 d拔除。术后平均26(16～48)h胃肠功能恢复,术后第 1 d即可进半流质,术后平均住院时间3(1.5～6)d。本组均无并发症发生。

3 讨论

阑尾炎是普外科的常见病和多发病,据统计为急腹症的首位,占外科住院患者10%～15%[1]。手术治疗为首选方法,传统开腹手术已有100余年历史,是经典成熟的手术。早在1977年,德国 K.Kolmorgen教授进行了世界上第1例腹腔镜下阑尾切除术[2],比LC术还早10年,但仍有争议。而50岁以上的老年阑尾炎作为阑尾炎的一种特殊类型,发病时症状不典型,机体器官功能退化,反应迟钝,全身反应低,有时阑尾病变严重(如坏疽穿孔)而全身反应及局部体征轻,由于防御功能较弱,炎症容易扩散,病情发展快,且老年人常伴有诸多原发疾病,如糖尿病、高血压、动脉硬化等,故炎症难以控制,并易发生穿孔,手术宜尽早进行。传统的开腹阑尾切除加腹腔冲洗引流,并发症较多,特别是伤口感染率可达7%～30%,给患者造成痛苦[3],但近年来经过临床实践,人们总结出LA比传统开腹手术具有以下优点:安全、可靠、创伤小。而近年来,经过广大临床医生的不懈努力已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选方法。LA以其创伤小、恢复快等优点得以广泛开展[4]。高龄不是LA手术的禁忌证,术中宜密切注意患者的心电图、血压、血氧饱和度等常规监测,及时处理相关并发症,术后加强抗感染等对症支持治疗。邱磊等[5]报道27例老年患者LA术后恢复顺利。

由于老年人肿瘤的发病率较高且一般症状体征不十分典型,阑尾炎多数为急诊患者,术前检查不很完善,故易漏诊并存的肠道恶性肿瘤。而腹腔镜又可以作为一个很好的诊断方式,可避免误、漏诊,因此,术前应注意详细询问病史,术中应常规腹腔探查,分析术中的探查发现,特别是探查发现阑尾本身的病变与临床表现、实验室检查不相符时,更应引起术者的高度重视,应仔细探查胃肠道,注意有无恶性肿瘤或麦克尔憩室的存在。

在临床实践中,医疗工作不断总结,已开展三孔法及二孔法腹腔镜阑尾切除术[6],当然,也不能一味追求少孔,还是要结合患者具体情况来决定采取哪种术式,要灵活应用。

[1] 李灵发.急性阑尾炎的临床分析及疗效价值的研究[J].国际医药卫生导报,2008,9(13):635-636.

[2] Kolmorgen K,Havemann O,Hausswald H R.Acute and chronic appendicitis;gynaecologic laparoscopy(author's transl)[J].Zentralbl Chir,1977,102(9):531-539.

[3] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:977-978.

[4] 郑灵芝,陈彬彬,诸溢扬.老年妇科腹腔镜手术的临床应用[J].实用老年医学,2006,20(4):273-275.

[5] 邱磊,谢沛标,廖健南,等.老年急性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的对比分析[J].实用老年医学,2007,21(4):116-117.

[6] 潭家驹,孙天增.微创外科手术与麻醉[M].北京:科学技术文献出版社,2002:91-95.