辅助性肝移植的研究进展

陈云飞，杨洪吉

(1.泸州医学院临床医学系，四川泸州646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院器官移植中心，四川成都610072)

原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)已成为治疗暴发性肝功能衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)、急性肝功能衰竭及慢性终末期肝病(end-stage chronic liver disease)患者的重要治疗手段[1]。ALF通常导致肝脏的代谢及合成功能突然丧失，临床上常出现凝血障碍和肝性脑病，并且很快出现多器官功能衰竭，而限制了有充足时间去寻找合适的供肝。在英国、欧洲和美国ALF的主要病因是对乙酰氨基酚中毒和病毒性肝炎[2]，并且这些原因引起ALF，大多数宿主肝细胞通常是可以再生的[3]。而OLT术后，使原肝肝细胞失去了再生的机会，同时受体必须接受终身免疫抑制剂的治疗。因此辅助性肝移植能缓解等待移植患者所面临的供肝数量匮乏及供肝体积和功能的不足。综上，ALT能帮助ALF患者稳妥地渡过肝功能衰竭期，待受体原肝(native liver，NL)肝细胞再生和肝功能恢复正常后可停用免疫抑制剂，并可切除将移植肝，还能缓解器官短缺的问题。本文就ALT的相关问题进行探讨。

1 ALT的分类及之间的比较:

ALT常用术式主要有三类，一类是异位辅助性肝移植(auxiliary heterotopic liver transplantation，AHLT)，是将健康的全肝或肝脏的一部分植于受体盆腔内或脊柱旁或右肝下结肠旁沟，以及近来有人移植在脾窝处，而不切除原有病肝这种方法尽管比较成功，但愈后不理想。二类是被广泛接受的辅助性部分原位肝移植(auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT)，现在已经成为ALT的标准术式，是将原左半肝或右半肝切除，再植入劈裂的部分供肝于原位。第三种术式是在APOLT基础上发展而来的辅助性原位全肝移植(whole graft implantation，WGALT)，这种术式是切除原肝右三叶植入整体供肝于原位。APOLT和WGALT相比AHLT似乎更具有优势，有学者证实切除部分肝脏可以改善肝脏血流动力学，并且能减少肝组织坏死和减少肝脏毒性对机体造成的影响[4，5]。由于APOLT吻合方式符合正常解剖关系，肝距离右心房近，有利于移植肝静脉回流，明显减少肝静脉血栓形成的机率。Quaglia[3]报道1994到2004年间49例患ALF者接受了APOLT，其中38(77.6%)名患者存活，20(52.6%)例停用了免疫抑制剂，6例正在逐渐减量免疫抑制剂，8例全量免疫抑制剂治疗，4(8.2%)例切除原肝行二次OLT，11(22.4%)例于术后中位时间31天死亡。Azoulay[6]通过比较30例 OLT和12例 APOLT病例认为：APOLT相比OLT而言术后并发症更高、治疗效果更差、需再次移植的机率更大。据欧洲12个肝移植中心统计显示AHLT的术后死亡率为57%，而辅助性原位肝移植(auxiliary orthotopic liver transplantation，AOLT)的术后死亡率为30%。由于ALT存血流动力学、原肝再生、静脉血栓及远期疗效不确定等因素，因此理论与临床实践还有一定的差距。

2 ALT技术层面上的探讨

2.1 空间不足的探讨 由于腹腔缺乏足够空间，关腹后受体两肝均有不同程度受压，导致两肝血液回流不畅，并且植入肝致膈肌抬高影响呼吸功能。近年来有人切除受体脾脏，将供肝植于脾窝以解决空间不足的问题。在门脉高压状态的患者常伴有门脉系统血管扩张，这有利于血管的重建，同时可起到相当于分流的作用，因此人体脾窝部可以提供理想的移植空间[7]。

2.2 肝动脉血流是否重建的探讨 目前肝动脉血流重建与否尚存在争议。Fan等[8]用鼠对比研究重建和不重建肝动脉得出：重建组移植肝胆汁分泌量显著增多，并且移植肝DNA合成速度明显增快，因此重建肝动脉的AHLT术后胆道相关并发症显著降低。原因在于胆道系统唯一血供源于肝动脉，提供了充足的氧和能量，从而促进胆汁合成，降低血液中黄嘌呤浓度，减轻再灌注时过氧化物对肝细胞的损伤[9]。相比对照组移植后AST的释放下降了50%～70%，组织学上实质细胞坏死、肝窦扩张、肝萎缩等缺氧性病理损害也明显减轻。研究已证实，肝动脉血供的建立可改善微循环，降低主要组织相容性复合体(MHC)Ⅰ和Ⅱ类分子的表达，减轻排斥反应，降低胆道并发症的发生，从而提高了动物的生存率和生存时间。综上，重建肝动脉血供是有利而无弊的。

2.3 原肝与移植肝门静脉血流竞争的探讨 怎样解决门静脉血流竞争问题呢?关键在于合理分配门静脉血流。Schleimer等[10]用大鼠模型证实两肝之间确实存在“竞争”现象，获得较少门静脉血供的肝脏极可能发生萎缩。然而受体疾病不同也有所区别，如肝硬化、门脉高压患者，由于原肝门脉压力较高，大量血液逆流入移植肝，从而保证了充足移植肝门静脉血供;然而代谢性肝脏疾病行AHLT的患者，因为原肝无门脉高压，血流阻力正常，移植肝门脉血供则可能不足。Kasahara等人证实部分缩窄门静脉生存期为6周均明显优于完全结扎和不干预门静脉[11]。同时也报道缩窄犬门静脉使压力升高50%，有一半的犬形成了门静脉血栓。在FHF病人行AHLT时，若原肝功能不可能恢复，则可考虑同时结扎门静脉，但随后几年有可能出现门静脉高压[12]。鉴于这种情况，完全结扎门静脉从而保证移植肝灌注的措施在临床上是不可取的。并且目前在人体上缩窄门静脉无明确可行的统一标准，如缩窄的位置、直径、长度、及缩窄所需的材料，目前这方面研究较少。此外，缩窄门静脉后对远期血流动力学的变化尚有待进一步研究。在理论上，一条门静脉无法满足两个全肝的需要，AHLT时可移植部分供肝来克服移植肝门静脉血供不足，同时只要移植肝体积大小适宜，受体门脉压力有望下降至正常，同时又可满足移植肝门脉血供。

2.4 门静脉动脉化的探讨 近来AHLT加门静脉动脉化(portal vein arterialization，PVA)日益受到重视，这可能有助于急性肝衰竭患者恢复[13]。后来证实这一术式有利于移植肝的能量代谢和再生，原肝功能可在术后数月恢复，并且初始几个月里，移植肝双重动脉供血不会发生血流动力学改变，但长期疗效有待进一步研究[14]。但随后有学者报道PVA24月后患者死于门静脉血栓[15]。Schleimer等[16，17]人提出目前AHLT加PVA的血流灌注量的调节还未形成标准，他通过鼠实验得出将门静脉内的动脉血量控制在适量甚至是偏低可降低移植肝血流微循环损害，从而延缓了移植肝的萎缩进程。然而Fernández-Rodríguez 等[18]人对猪行 AHLT +PVA后，观察到移植物再灌注可减少全身血管阻力指数和增加心脏指数以补偿血流动力学的改变，这对于健康患者是可代偿调节的，但对于术前就存在血流高动力学状态时就意味着是一种禁忌症。总结得出：门静脉压不高，估计门静脉血流不能满足移植肝代谢需要时，行AHLT加PVA较为适宜，但是远期血流动力学还有待进一步研究，因此只能作为一个补救治疗方法。

2.5 有关肝脏营养因子的探讨 早在1976年Starzl等人就提出提出门脉血中的胰岛素和胰高血糖素等因子对肝脏再生及功能恢复有促进作用，他们称之为：“肝脏营养因”以及后来发现再生细胞因子如热休克蛋白、HGF 、EGF、TGF-α、TGF-β、IL-6 和 IL-8 等对肝细胞再生都有重要作用[19，20，21]。但也有学者提出胰岛素和胰高血糖素具有协同调节肝细胞生长的作用。Yu[22]提出除胰腺分泌的激素外，小肠分泌而来的营养因子也对肝脏再生有促进作用，后来证实来源于小肠上皮细胞。至此，肝营养因子的本质作用及作用机理与门静脉血流竞争之间的关系尚未完全明确。但如果缺乏肝脏营养因子有可能出现移植肝萎缩。

2.6 两肝之间功能竞争的问题 通常原肝与移植肝功能竞争会导致肝萎缩，功能竞争即与门静脉血供和肝脏营养因子有关，因为营养因子主要来自于门静脉系统。因此要解决功能竞争的问题主要在于门静脉血供的问题。但也有实验表明门静脉动脉化时，无门静脉血供的移植肝短期内未见明显萎缩，原因在于ALF同时伴门脉高压者，原肝不能完全利用门脉血中的营养因子加上门脉反流致多余的因子进入体循环被移植肝利用，但随着原肝的逐步恢复，剩余营养因子越来越少移植肝本身又不能分泌，这就导致移植肝开始逐步萎缩，据此移植肝在萎缩进程中，受体也能度过肝功能衰竭期[23]。由此门静脉吻合方式或供血血管的选择要具情况而定，而不能形成常规。

2.7 肝静脉门静脉吻合口血栓形成的问题 由于移植肝远离宿主右心房，供肝静脉流出道和肝窦压力增大，从而增加了肝静脉吻合口血栓形成的机率。另外供肝门静脉与受体门静脉作端侧吻合，不仅增加了手术难度，而且吻合的静脉血管极易扭曲，术后吻合口也易形成血栓。

2.8 移植肝与受体体重比的探讨 移植肝与受体体重比为0.8%是安全的，即可避免原发性移植肝无功能的情况出现。也有学者报道植入肝重量不应小于受体体重的1% 。根据经验，仅需20%左右正常肝组织即可维持人体代谢需要。

3 ALT术后相关问题的探讨

3.1 术后两肝的处置 如何处理两肝，主要依据原肝疾病来确定[24，25]：①急性肝衰时，为避免终生免疫治疗和避免其诱发肿瘤的风险，当原肝肝细胞再生、恢复正常肝功能后在持续免疫抑制剂治疗下切除移植肝;也可逐步撤退免疫药物使供肝萎缩，但撤药过程中有诱发急性排斥反应的报道。②伴有硬化和可能恶变的慢性肝病，因发生肝癌的机率较高，最好切除原肝。③已有硬化或原肝持续向外释放毒素的代谢性肝病，当供肝完全再生行使功能时，切除原肝可终止肝外器官受累。④非硬化代谢性肝病，原肝不存在释放毒素及无肝外器官受累时，且两肝功能均良好可长期共存。总之选择处置肝脏的方式要考虑原肝疾病情况而定。

3.2 术后肝脏功能评估 术后肝功能检查只能代表两个肝脏的共同功能，目前无法区分是那个肝脏行使功能使得肝功能好转。因此须用其他方法间接评估各自肝的功能，方法有：①连续多点肝脏活检能反应肝再生情况和确诊急慢性排斥反应[26]。②99 mTc标记的二甲乙酰苯胺亚氨基双醋酸(HIDA)闪烁图的肝胆闪烁成像是能间接检测原肝肝细胞再生较准确的指标。③多普勒超声是术后血管检查最常用的方法，并且超声下肝动脉造影是诊断肝动脉血栓的金标准[26]。④螺旋CT对肝脏体积的测量只是粗略评估。⑤MRCP对术后胆道并发症的评估具有明显优势，MRA也是诊断血管并发症的非侵入性检查方法之一[27]。⑥介入放射学在评估肝移植血管并发症方面也有独到之处[28]。

3.3 术后肝炎病毒再次感染的问题 多中心调查发现ALF的主要病因是药物性和病毒性肝炎所致。有学者发现HBsAg阳性或HBV-DNA阳性患者ALT术后移植肝感染乙型肝炎病毒的机率为100%[29，30]。Francois 等[31]证实防治肝病毒再感染的有效措施是术后使用乙型肝炎免疫球蛋白。因此乙型肝炎免疫球蛋白的使用是有必要的。

3.4 免疫抑制剂的停用 Girlanda等[32]报道，行ALT术后存活患者中有32%的病人完全停用了免疫抑制剂治疗，平均停药时间为术后19个月。2010年Farai等[33]报道了 ALT术 20例中 11例患者(65%的幸存者)已经停用免疫抑制治疗。总之，原肝肝功能恢复后，最好切除移植肝，则可避免免疫抑制剂的长期使用。对于40岁以上或手术中发现有肝脏再生结节者，术后原肝发生肝硬化的机率较高，然而当原肝发生肝硬化时，则需长期免疫抑制剂治疗以维持移植肝功能。

4 小结

ALT能帮助ALF患者渡过肝功能衰竭期，待受体原肝再生和功能恢复可停用免疫抑制剂治疗，并可将移植肝切除，还能缓解器官短缺的问题。历经数年，现已确定了ALT的适应症、手术方式、手术技巧以及相关处理。APOLT和WGALT相比AHLT似乎更具有优势，切除部分肝能减少肝组织坏死和能缓解随后发生肝脏毒性对机体的影响。ALT时重建肝动脉血供是有利而无弊的，并且保证门静脉供血是避免肝萎缩的有效措施;AHLT时脾窝部可以提供理想的移植空间;门静脉压不高的患者，采用门静脉动脉化可有效改善移植肝的微循环;门静脉高压病人行AHLT时只要移植肝体积控制合适，就可能满足移植肝所需门静脉血供。但对如何建立正确门静脉的血流，防止术后移植肝萎缩和门静脉高压的形成等问题，还有待于进一步研究。随着研究的不断深入，原肝与移植肝的相互作用、功能竞争的机制将会明了，术后围手术期处理也将更加完善。新型临床免疫抑制剂和抗病毒药物明显降低了术后免疫排斥反应和病毒再感染的发生率。随着手术方式的改进和上述各种技术问题的解决，ALT的适应证将不断扩大，与OLT互为补充。

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