儿童胸椎慢性骨髓炎致后凸畸形伴截瘫1例报告

李东东，邓俊才，唐六一，胡 豇，王 跃

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川成都610072;2.成都中医药大学在读研究生，四川成都610075)

患者，女，12岁。因行走困难1年余，加重20天于2010年5月31日入住四川省人民医院。入院查体：胸椎明显后凸畸形，胸廓畸形，四肢躯干感觉障碍不明显，双下肢肌力1级，肌张力明显增高，腱反射亢进，巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射阳性。X射线片显示胸1～9椎体结构紊乱不清，椎间隙狭窄，上胸段后凸畸形。CT检查显示胸3～9椎体骨密度不均匀，有骨质破坏征象，胸4～7椎体融合，周围软组织肿胀，椎管狭窄，胸段脊柱后凸畸形(图1);核磁共振(MRI)显示颈6至胸9椎体形态及骨质信号异常，局部椎体明显后凸畸形，相应平面脊髓扭曲、变细，椎旁软组织肿胀，硬囊膜前缘见长T1、T2信号影(图2)。血常规、血沉、C反应蛋白均正常。入院考虑胸椎结核，给予异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素抗结核治疗两周后，于2010年6月23日在全麻下行经后路胸1～9椎管减压、截骨矫形术。术中见胸椎解剖层次不清，椎管狭窄，胸段脊髓扭曲变细，脊髓搏动不明显，神经根受压，未见有干酪样组织及坏死骨(图3)。术后入ICU病房监护，病情平稳后返回普通病房，给予抗感染、抗结核、神经营养药物治疗，术后1周病检报告示胸椎椎体：骨髓腔内有较多中性粒细胞浸润，符合骨髓炎改变(图4)。停用抗结核药物，继续给予抗感染、神经营养药物治疗，出院时双下肢肌力恢复至3级，病理反射阳性。

图1 术前CT三维重建显示胸椎骨质破坏、后凸畸形 图2 术前MRI显示颈6至胸9椎体形态及骨质信号异常，局部椎体明显后凸畸形，相应平面脊髓扭曲、变细 图3 术中见胸椎解剖层次不清，脊髓受压变形 图4 术后检查显示骨髓腔有较多粒细胞，符合骨髓炎病理改变

讨论脊柱骨髓炎临床上少见，仅占全身骨骼系统感染的19%[1]，一般多为血源性感染。脊柱慢性骨髓炎发病缓慢，全身反应不显著，体温大多正常，甚至直至发生脊柱畸形后才被发现，可有局部微痛，活动受限。本病初期时诊断很困难，一般X射线平片通常是阴性，实验室检查仅仅有血沉增高，MRI检查是确定感染的最佳方法，但也不能做出完整准确的诊断，其与脊椎结核表现类似，不易鉴别，容易混淆[2]，脊髓受压为病变早期突出症状，可引起截瘫。早期治疗时应绝对卧床休息和制动，并给予抗生素治疗，一般不需要手术治疗，但出现脊髓受压症状时，应尽早切开减压手术，防止发生截瘫。儿童脊柱骨髓炎在临床上更为少见，由于发病缓慢，早期无明显临床症状，早期发现较困难，实验室检查及影像学检查都难以与脊柱结核鉴别，确诊需做病理检查[3]。

该例患者病史有几个特点：①病史隐匿，早期无任何局部疼痛、全身发热等症状;②患者行走困难1年多，同时1年前发现驼背，未引起家长重视，一直未到医院诊治，耽误最佳治疗时间，以至于患儿瘫痪不能行走后才就诊;③术前鉴别诊断困难，通过病史及相关影像学检查，亦未能排除结核可能，因此术前按脊柱结核常规抗结核治疗2周后手术治疗，术后病理检查证实胸椎椎体慢性感染。④病变椎体节段多，CT显示胸3～9椎体骨密度不均匀，有骨质破坏征象，MRI显示颈6至胸9椎体骨质信号异常。该患者出现临床症状虽只有1年余，但根据家长供述，患者略驼背、胸廓形态异常多年，小孩身高明显低于同龄儿童，估计椎体感染时间较长，椎体慢性感染导致椎体骨质破坏、椎体塌陷，影响患儿发育，脊柱后凸畸形，压迫相应阶段脊髓导致瘫痪。患者入院后虽行各种检查，但仍不能明确诊断，不易与脊柱结核鉴别，因此术前及术后病理检查结果出来之前，暂时给予抗结核药物治疗，术后病理检查证实非结核菌感染，提示椎体骨髓腔充满较多中性粒细胞，符合骨髓炎改变。病变节段椎管在手术时给予充分减压，减压后可见硬膜囊充盈、脊髓恢复搏动，术后下肢肌力由术前1级恢复至3级。

儿童脊柱骨髓炎，早期可无明显的临床症状，出现临床症状时脊柱骨质已遭广泛破坏，因此如何早发现、早诊断是早期得到妥善治疗的关键。对于体型异常、发育差、步态异常等儿童要考虑脊柱病变的可能，早期行影像学检查，尤其是MRI检查可发现骨质信号异常，对于发现椎体信号异常，但不能确诊时可考虑病理活检。

[1]Bateman JL，Pevzner MM.Spinal osteomyelitis:a review of10 years'experience[J].Orthopedics，1995，18(6):561-565.

[2]王雁，王仁发.MRI增强检查在脊柱病变中的诊断价值[J].临床放射学杂志，1 999，18(1):382-411.

[3]黄永波，张妍，卫小春，等.脊柱骨髓炎误诊为脊柱结核7例临床病理分析[J]. 实用骨科杂志，2009，15(6):440-442.