重度烧伤并发急性肾功能衰竭11例报告

宁 勇，刘明锁，孟一峰，刘文文

(武警山东总队医院，济南250014)

2006年8 月～2009年8月，我院共收治重度烧伤103例，其中并发急性肾功能不全(ARF)11例，死亡8例。现报告如下。

临床资料:重度烧伤并发ARF患者11例，男8例，女3例;年龄18～58岁，平均32.6岁。其中热压伤2例，电烧伤1例，热水(蒸汽)烫伤2例，化学烧伤1例，火焰灼伤5例。伤后3～8 h入院4例，8 h～2 d入院7例。10例烧伤面积(TBSA)55% ～95%，1例 ＜30%，平均78.3%，且创面以Ⅲ度为主;除外慢性肾脏疾病病史和其他重要脏器慢性疾病病史。

入院后及时详细询问病史及外院治疗经过，排除复合伤及多发性损伤。建立良好的静脉通道，吸氧;1例有吸入性损伤者，及时行气管切开协助通气，清除气道分泌物和异物;监测生命体征变化，监测中心静脉压、SpO2及每小时尿量。立即给予液体复苏，第1个24 h晶胶体1.8～2.0 ml×TBSA×体质量(kg)，5%葡萄糖3 000～3 500 ml;第2个24 h晶胶体1.0～1.5 ml×TBSA ×体质量(kg)，5%葡萄糖3 000～3 500 ml，电解质与胶体比例为1∶1或2∶1。保持每小时尿量＞80 ml，伴血(肌)红蛋白尿时，及时碱化尿液，增加补液量，及时利尿;焦痂致肢体循环障碍者及时切开减压，早期(伤后3～5 d)切痴植皮，化学烧伤休克期行切痂术。本组诊断ARF时间为伤后24 h 1例，24～48 h 2例，48 h～7 d 2例，10～21 d 6例。其中少尿型ARF 8例，24 h尿量＜400 ml，非少尿型3例，24 h尿量＞500 ml，但血清肌酐(Cr)每日上升＞44.2 μmol/L。ARF 一旦确诊，限制水分入量，量出为入，维持水电解质平衡，保证热量供给，避免使用肾毒性药物。本组3例行间歇性血液透析(IHD)，8例行连续性静—静脉血液滤过(CVVH)治疗;分别经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管，建立血管通路，采用普通肝素、低分子肝素或无肝素抗凝方法。结果本组存活2例，透析期间死亡9例。

讨论:烧伤诱发ARF与烧伤严重程度、休克、吸入性损伤、色素尿、急性代谢障碍、感染和氧自由基损伤等有关。随着现代烧伤治疗手段的提高，抗休克治疗手段的完善，早期少尿型ARF发病率降低，但仍有部分病例即使入院及时亦并发ARF，说明严重烧伤早期并发ARF病因复杂。本组ARF出现与烧伤后24 h 1例，24～48 h 2例，48 h～7 d 2例，10～21 d 6例。ARF发生率与TBSA呈正相关，因此尽早去除Ⅲ度焦痂，并修复创面;即便发生ARF，也不是切痂植皮的禁忌。本组早期(伤后3～5 d)切痴植皮，化学烧伤休克期行切痂术。早期对少尿型ARF不难诊断，烧伤后非少尿型ARF易被误诊漏诊，以致延误病情，发展成为严重肾功能不全，甚至转为少尿型。有学者提出测定血清 β2-微球蛋白(β2-M)和尿“四蛋白”即 β2-M、ALB(白蛋白)、IgG、THP(糖蛋白)水平，有助于早期诊断ARF。

目前，透析治疗仍被公认为迅速解除ARF患者水中毒、清除尿素氮和血肌酐等有害物质的有效方法，为解除肾损害病因和肾功能恢复赢得时间，并利于抗生素的选择和蛋白质等营养物质的补充，为去除ARF原发病因如切痂植皮创造机会。透析治疗虽未使 ARF患者病死率得到改善，但可延长生存时间。在透析方式的选择上，腹膜透析简单易行，但起效慢，受烧伤部位、感染等情况限制;血液透析起效快，对小分子有害物质清除效率高，但对血流动力学影响大，失衡综合征和出血倾向是其主要并发症。CVVH因对血流动力学干扰小，能平稳清除毒素、内毒素和炎症介质等有害物质，调节水电解质酸碱平衡等;且对有出血倾向者，可进行无肝素血液滤过。本组行CVVH治疗8例。但重度烧伤合并ARF的救治是一项系统工程，早期抗休克、良好的创面治疗、合理的抗感染措施、脏器功能的维护等都对ARF的预防和治疗有重要意义。