人工颈椎间盘置换术治疗颈椎间盘突出的研究进展

董竹林

(天津市泰达医院，天津 300457)

随着对颈椎椎体间稳定性和力学研究的深入，非融合性手术治疗颈椎间盘突出症逐渐引起人们的重视。人工颈椎间盘置换术(ACDR)可以最大限度的保留颈部关节的活动能力，并可以有效防止邻近椎体的退变，手术简单易行，术后无须过分限制活动。现结合最新的文献资料对该技术的研究进展进行综述。

1 目前临床应用的主要假体及临床疗效

1.1 不锈钢假体 Prestige(Ⅰ、Ⅱ、ST、LP) Prestige假体最初由两片不锈钢板及中间的球窝状结构组成，两块钢板由螺钉固定在上下邻近椎体内，此为第一代不锈钢假体Prestige Ⅰ。Cummins等［1］报道了应用 PrestigeⅠ的22例患者随访结果，发现有螺钉移出即脱离并发症，且所有患者存在吞咽困难症状，考虑假体植入位置及规格不恰当所致。基于以上缺点，PrestigeⅡ假体被设计出来，并能很好的符合颈椎生理活动的需要，其特点是增加了螺钉锁定，使螺钉的固定性更好，同时增加了旋转活动的范围，使关节活动与邻近节段关节的活动更好地协调。Wigfield等［2］进行了一项前瞻性的对照研究，比较Prestige椎间盘置换术与节段融合术后邻近关节活动度的变化，发现术后12个月融合组邻近节段的活动范围较椎间盘置换组显著增加，Prestige置换术患者邻近节段的活动几乎不受影响。

1.2 金属—聚乙烯假体(PCM) PCM假体由高强度金属及高分子聚乙烯制成，在解剖相容性上有了显著改进，假体上下面能很好的结合颈椎间盘上下穹隆的凸面，在其表面涂喷了羟基磷灰石，使表面布满密集微孔以作为骨质长入的网格结构，同时限定了按颈椎伸屈的活动范围，能够实现椎间盘的微动性与稳定性。为了解决前路减压术的后纵韧带完整性问题，设计了两种不同型号。低侧面的PCM假体用于保留后纵韧带的患者，使用螺钉的PCM假体则用于后纵韧带切除的患者。国外已有相关文献［3］对此进行了随访研究，53例患者在PCM椎间盘置换术后SF36指标显著升高，术后1个月90%患者可以取得满意的临床疗效。

1.3 金属—聚乙烯Prodisc-C假体 Prodisc-C是专门为颈椎间盘置换设计的假体，其也由金属和聚乙烯制成，有两个金属翼及球—窝关节样结构组成。文献［4］指出，Prodisc-C颈椎间盘置换术后，手术关节节段的活动度有所提高，而邻近节段活动度下降。也有文献［5］指出，无论是融合术还是Prodisc-C置换术，手术节段活动度都下降。

1.4 金属—聚氨酯假体(Bryan假体) Bryan假体由美国Vincent Bryan于1999年设计，使用的材料为钛合金和聚氨酯。其由两片钛合金外壳及聚氨酯髓核组成，终板上下接触面均喷涂有钛层利于骨质长入以增加稳定性，髓核被外层的半透膜材料包绕，减少了磨损对周围组织的刺激。Nadim等通过实验发现Bryan颈椎间盘假体在抗腐蚀、抗磨损及组织相容性方面所进行的材料优化是最好的，它还能提供了重力参考系统和虚拟轴以确定削磨时的角度和范围，使得假体植入即能提供即刻的前后和侧方的稳定性。Goffin等［6］随访了100例单节段颈椎间盘Bryan假体置换术的患者，术后1 a的成功率为86%，43例双节段Bryan假体置换术的患者，术后1 a的成功率为96%，所有患者术后在稳定性和颈椎运动度方面均令人满意。近年研究也证实［7］，Bryan假体置换术具有和前路融合术相似的临床效果，同时可以显著减少邻近椎体并发症(如提前的椎体退变)，具有很好的的临床应用前景，这也是目前临床广泛使用的主要原因。

2 临床适应证和禁忌证

参照国内外研究结果，目前ACDR的适应证主要包括:①单节段椎间盘退变、椎间盘突出;②生理性前凸存在的节段，即C3/4至C6/7，也有认为C7/T1也可尝试应用;③神经根型及脊髓型颈椎病;④颈椎前路减压植骨融合术后翻修;⑤病变节段稳定，且无骨质疏松的因素。ACDR的禁忌证虽有所差异，主要是因具体病例对置换术的疗效反应及医生的经验积累。但比较公认的观点是对于有椎体不稳定表现及骨质疏松的患者(或合并有导致骨质疏松的因素，如糖尿病、类风湿等)是明确的手术禁忌证，此外，椎间隙过窄、强直性脊柱炎等全身性疾病患者也不适宜行椎间盘置换术。

3 ACDR术后的并发症

主要包括:①异位骨化:与假体的不匹配及椎间隙过宽有关，因小关节活动丢失，引起非典型性骨化。②假体移位及压缩:主要在前期的椎间盘置换术病例中，目前已经少见，但随着年龄的增长和骨密度的减低，可能出现假体下沉现象。③颈部疼痛及颈椎后凸畸形:椎间盘假体的关节负荷减少可导致颈部疼痛，手术技巧本身也是导致后凸畸形的因素。④关节活动度减少，相邻节段的椎体退行性病变。尽管发生率少见，但有研究腰椎Prodisc假体为期9 a的随访观察中发现，有34%的患者活动度在2°以下，活动度下降的病例邻近节段退变的可能性也增高，而目前还没有颈椎椎间盘置换术后邻近节段活动度变化的长期随访结论。

综上所述，结合近年来国内外大量基础研究及临床观察表明，ACDR是一种有广阔前景的非融合技术，该技术具有良好的应用价值。与颈椎融合手术相比，在一定程度上能更显著地改善患者的生活质量，并避免了颈椎融合手术的相关并发症。然而，在实际临床工作中，我们应该客观的看待其优缺点，严格掌握指征并结合患者的经济承受能力，将其作为融合技术的重要补充，而不是融合术时代的终结。毕竟我国引进ACDR时间尚短，许多规律和经验有待总结，有必要进一步进行大规模的前瞻性研究以证实其疗效。

［1］Cummins BH，Robertson JT，Gill SS.Surgical experience with an implanted artificial cervical joint［J］.J Neurosurg，1998，88(6):943-948.

［2］Wigfield C，Gill S，Nelson R，et al.Influence of an artificial cervical joint compared with fusion on adjacent-level motion in the treatment of degenerative cervical disc disease［J］.J Neurosurg，2002，96(1 Suppl):17-21.

［3］Pimenta L，McAfee PC，Cappuccino A，et al.Clinical experience with the new artificial cervical PCM(Cervitech)disc［J］.Spine J，2004，4(6 Suppl):315S-321S.

［4］Chang UK，Kim DH，Lee MC，et al.Range of motion change after cervical arthroplasty with ProDisc-C and prestige artificial discs compared with anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Neurosurg Spine，2007，7(1):40-46.

［5］Nabhan A，Ahlhelm F，Shariat K，et al.The ProDisc-C prosthesis:clinical and radiological experience 1 year after surgery［J］.Spine，2007，32(18):1935-1941.

［6］Goffin J，Van Calenbergh F，Van Loon J，et al.Intermediate followup after treatment of degenerative disc disease with the Bryan Cervical Disc Prosthesis:single-level and bi-level［J］.Spine，2003，28(24):2673-2678.

［7］Coric D，Finger F，Boltes P.Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc:early clinical results from a single investigational site［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(1):31-35.