非那雄胺对TURP术中出血影响及其机制的Meta分析

宗焕涛，彭晓霞，杨称称，张 勇*

(1首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050;2首都医科大学公共卫生与家庭医学学院)

良性前列腺增生症(BPH)为老年男性常见病，经尿道前列腺电切术(TURP)是有效的治疗方法，已经广泛用于临床。术中出血是TURP的并发症之一。有研究发现，非那雄胺能够降低TURP术中出血［1］，但是其确切效果及可能机制尚存在争议［2～4］。2010年9～12月，我们应用Meta分析的方法对国内外已经发表的有关非那雄胺对术中出血影响及相关机制的随机对照研究(RCT)进行综合定量评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究类型:国内外已经发表的有关术前口服非那雄胺对TURP术中出血影响及其相关机制的RCT，并对已纳入文献的参考文献进行文献追踪，语种限定为英文和中文。②研究对象:经临床确诊为BPH，术前口服非那雄胺，并行TURP治疗，且术后病理证实为BPH。③干预措施:实验组术前口服非那雄胺，对照组术前不予处理或口服安慰剂。④观察指标:术中出血总量，术中切除每克前列腺的出血量，切除前列腺组织的血管内皮生长因子(VEGF)表达水平和切除前列腺组织的微血管密度(MVD)。

1.2 排除标准 非RCT;无对照组研究;非英文及中文研究;全文无法获取的研究;动物试验;提供的数据不全，无法行Meta分析的研究。

1.3 文献检索方法 ①计算机检索:MEDLINE(1966～2010)、EMbase(1974～2010)、万方(1982～2010)、CNKI(1979 ～2010)、Sinomed(1980 ～2010)。②手工检索:国内相关杂志(截止2010年12月):《中华泌尿外科杂志》，《临床泌尿外科杂志》，《中华男科学杂志》，《中国男科学杂志》，《中华外科杂志》，《中华医学杂志》。③检索词:英文为 finasteride;TURP;bleeding;vascular endothelial growth factor;microvessel density;randomized controlled trial。中文为非那雄胺;随机对照;经尿道前列腺电切;出血;血管内皮生长因子;微血管密度。

1.4 研究方法

1.4.1 文献筛选和数据提取 根据纳入/排除标准筛选文献。由2名评价员(宗焕涛和彭晓霞)分别对立对文献进行筛选和数据的提取，并将结果交叉核对，意见有分歧时通过讨论解决或由第三者(张勇)裁决。对缺乏的数据与作者联系予以补充。

1.4.2 文献质量评价 采用Cochrane协作网系统评价员手册，主要从随机方法、分配隐藏、盲法的应用、失访、是否应用意向处理分析等方面评价各项研究的质量，并将RCT的质量分为A、B、C 3个等级。

1.4.3 统计学方法 采用国际Cochrane协作网推荐的统计软件RevMan5.0.25完成Meta分析。Meta分析结果以森林图表示。潜在发表偏倚以“倒漏斗图”作定性评估，并以SAS软件进行Egger’s检验及Macaskill’s作定量评估，α =0.1。

2 结果

2.1 筛选结果 最终 13 个 RCT［2～14］，包括 1050例研究对象(非那雄胺组520例、对照组530例)纳入Meta分析。“倒漏斗图”及 Egger’s检验(P=0.5147)、Macaskills检验(P=0.8716)均显示该研究没有发表偏倚存在。13项研究中分别有4项研究和2项研究对随机方法和分配隐藏做了相应描述，有2项单盲和2项双盲随机研究，余研究未采用盲法，所有研究均未采用意向处理分析，无多中心RCT。RCT质量为B级4个，C级9个。

2.2 非那雄胺对TURP术中出血影响的分析

2.2.1 总出血量 7 项研究［4～10］纳入分析，研究间存在异质性(P=0.02)，采用随机效应模型。均数差为 -77.14，95%CI为 -106.98 ～ -47.29，Z=5.07，P ＜0.01。提示非那雄胺组总出血量明显低于对照组。

2.2.2 切除每克前列腺组织出血量 7项研究［4～10］纳入分析，研究间存在异质性(P＜0.01)，采用随机效应模型。合并后均数差为-3.41，95%CI为-5.03～ -1.79，Z=4.11，P ＜0.01。提示非那雄胺治疗组每切除1 g前列腺的出血量明显少于对照组。

2.3 影响术中出血的可能机制

2.3.1 前列腺组织 MVD 6 项研究［4，6，7，12～14］纳入分析，各项研究间无异质性(P=0.11)，采用固定效应模型。均数差为 -9.90，95%CI为 -11.01～-8.79，Z=17.53，P ＜0.01。提示非那雄胺组切除前列腺组织中MVD显著低于对照组。

2.3.2 前列腺组织中 VEGF 水平 3 项研究［4，6，7］纳入分析，各项研究间无异质性(P=0.10)，采用固定效应模型。均数差为 -109.85，95%CI为-121.47 ～ -98.23，Z=18.53，P ＜ 0.01。提示非那雄胺组切除前列腺组织中VEGF表达较对照组明显降低。

3 讨论

术中出血作为TURP常见的并发症，影响患者的预后，特别是大量出血，不仅提高了手术输血的比例，而且增加了出现心、脑、肺等重要脏器并发症的风险。如何减少TURP术中出血是泌尿外科医生所关注的问题。

本研究结果显示，术前口服非那雄胺能够显著减少TURP术中出血总量和切除每克前列腺组织的平均出血量，提示术前口服非那雄胺减少TURP术中出血的疗效是确定的。参照文献报道［5，6，12］，我们推荐为了减少TURP术中出血，可以在术前口服非那雄胺持续2～4周(1次/d，每次5 mg)。

VEGF是一种多功能细胞因子，可以作用于血管内皮细胞刺激血管生成，VEGF表达水平的下降提示前列腺组织的血管生成减少。研究结果中，术前口服非那雄胺使前列腺组织的MVD下降提示BPH患者的前列腺新生血管明显减少也佐证了这一点。另外，有关研究表明，VEGF是一种雄激素依赖性生长因子，受雄激素的正向调节，可以随着雄激素水平的增加而表达增加。故此推测，非那雄胺在阻止睾酮转换为双氢睾酮，降低患者体内双氢睾酮水平的同时，发挥了降低VEGF表达水平的作用，减少了BPH患者前列腺组织中新生血管的生成，可能是术前口服非那雄胺减少TURP术中出血的机制。

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