纤维支气管镜吸痰预防呼吸机相关性肺炎效果观察

郑辉宇，郑海燕，庞凤兰，刘海娟，鲁凤春

(1承德医学院附属医院，河北承德067000;2宽城满族自治县医院;3承德市妇幼保健院)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48 h后或拔管48 h以内发生的肺部感染，随着呼吸机的广泛应用，VAP为最常见的并发症之一。采取切实有效的预防措施是预防VAP发病的关键，我院重症监护室(ICU)对机械通气患者试用纤维支气管镜吸痰，与应用一次性无菌吸痰管常规吸痰在预防VAP方面进行效果对比，现介绍如下。

临床资料:我院ICU 2009年6月～2010年11月收治的呼吸衰竭行机械通气的患者120例，分别有重型颅脑损伤、中毒、慢性阻塞性肺病、脓毒血症、心肺复苏后等，其中气管插管84例、气管切开36例。纳入标准:气管切开或气管插管行机械通气超过48 h，并且气管切开或气管插管前未发生肺部感染。将符合纳入标准的研究对象随机分为2组:实验组入选病例54例，其中男48例、女6例，慢性阻塞性肺病25例、脓毒血症7例、中毒5例、重型颅脑损伤15、心肺复苏2例。对照组入选病例66例，其中男48例、女18例，慢性阻塞性肺病28例、脓毒血症10例、中毒8例、重型颅脑损伤15例、心肺复苏5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法:所有病例在积极进行抗感染、祛痰、纠正电解质紊乱及营养支持等综合治疗的同时，连续监护心电、血压、指氧饱和度的变化。根据患者烦躁程度不同给1%丙泊酚镇静，每天做血气分析及电解质检查1次，每2 d查血常规1次。此后根据患者通气状况、血气分析结果、患者X线胸片等调整呼吸机模式和参数逐步降低压力支持，直至停用呼吸机。实验组在综合治疗的基础上由技术娴熟的医师给纤维支气管镜吸痰，每天早晚各1次，每次吸痰前后给100%纯氧5～10 min保证血氧饱和度在90%以上以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生，直至气道内痰痂及分泌物吸净，气道畅通。对照组也在综合治疗的基础上给予普通一次性吸痰管按需吸痰。应用SPSS17.0软件包对所得结果进行t检验和χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

诊断标准:根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》草案:①机械通气48 h以上，X线胸片显示肺部进展性浸润病灶;②发热，体温37.5℃以上;③外周血白细胞增高;④气道分泌物增多或出现脓性分泌物;⑤病原学监测有新的感染。

结果:实验组发生呼吸机相关肺炎20例(38%)、脱机时间(25.42±8.62)d、ICU 住院时间(18.35±6.98)d、机械通气后住院时间(36.5±11.34)d，对照组分别为 34 例(51%)、(37.21±9.49)d、(29.45±8.62)d 和(51.63±13.54)d，P 均 ＜0.05。

讨论:及时有效的吸痰是保持呼吸道通畅，进行有效通气，减少VAP的有效措施，按需有效吸痰对感染的预防和顺利撤机是十分必要的。与使用普通吸痰管吸痰比较，纤维支气管镜吸痰的优点是:①它可直视支气管黏膜水肿、出血、糜烂以及痰液情况，同时纤维支气管镜可达叶段支气管，视野清晰，能根据病变情况到达指定位置，肺泡灌洗能有效清除呼吸道和肺泡内滞留的物质缓解气道梗阻，减轻气道阻力，特别有痰痂形成肺不张时，纤维支气管镜灌洗后有立竿见影的效果;②纤维支气管镜吸痰可刺激患者的咳嗽反射有利于气道分泌物的排除，解除呼吸道梗阻改善通气，利于增强和恢复自主呼吸功能和控制感染;③使用支气管镜吸痰联合肺泡灌洗后减少了应用普通吸痰管吸痰的次数和呼吸机离断的次数，间接地减少了病原菌通过医务人员的手进入下呼吸道及飞沫传播的风险;④使用纤维支气管镜吸痰留取的下呼吸道痰菌培养结果特异性高达80% ～100%，敏感性达70%～90%明显高于普通吸痰管吸痰的准确性，可为抗菌素的使用提供较准确的依据;⑤纤维支气管镜本身充分消毒，操作过程中严格无菌操作不增加肺部感染。本研究患者中实验组选用纤维支气管镜吸痰，对照组使用普通吸痰管吸痰，实验组发生VAP例数、脱机时间、ICU住院时间及机械通气后住院时间等指标均明显优于对照组。

综上所述，对于机械通气的患者使用纤维支气管镜吸痰能有效清除呼吸道和肺泡内物质，刺激患者的咳嗽反射，改善通气，解除呼吸道梗阻，增强和恢复自主呼吸功能，减少使用普通吸痰管吸痰次数及呼吸机管路的离断次数间接减少病原菌通过医务人员的手进入下呼吸道以及飞沫传播的风险，从而预防VAP发生，使患者使用呼吸机时间减少，ICU住院时间减少，撤机后住院时间减少，减少患者痛苦和住院费用，减轻经济负担。其与普通吸痰管吸痰相比安全有效，技术先进，值得推广。