路广晁教授治疗胃痛的经验总结

张春兰，路广晁

(1山东中医药大学，济南 250014;2山东省中医医院)

胃痛，又称“胃脘痛”，以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主要症状，相当于现代医学中的急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、功能性消化不良、胃黏膜脱垂、胃下垂、胃神经官能症等疾病。属于临床常见病多发病，症状见于胃脘部疼痛，胀满，或有灼热不适，多伴有嗳气，泛酸，口干口苦，恶心呕吐，纳差，大便异常等。病程长短不一，病情多变，缠绵难愈。现将路广晁老师临床治疗胃脘痛的经验综述如下。

1 病因病机

当前胃脘痛的发生主要由于饮食失宜，恣嗜烟酒，服用有损于脾胃的药物以及情志不调等原因，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。病位虽在胃，无不责之于肝与脾。肝喜条达而主疏泄。脾胃升降之枢机，全赖肝之疏泄畅达气机。若气机郁滞，肝气横逆犯胃，木不疏土，脾失健运，胃气阻滞，而致胃失和降，胃络不通，不通则痛。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，以和降为顺 。盖胃与脾以膜相连，相为表里。脾主运化，宜升则健。二者一阴一阳，一升一降，水谷纳运相得、气机升降相因、阴阳燥湿相济。若饮食失宜，恣嗜烟酒肥甘厚味，碍于脾气运化，脾失健运，蕴湿生热，日久胃气壅滞，胃络血瘀，致胃失和降，不通则痛。

足阳明胃乃多气多血之脏，其所罹患之症多实多热。然临床亦有素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或者中阳素虚，中焦虚寒，胃失其温养而发生疼痛者。如若脾润不及或者过用温燥之品，胃失濡润者;或者久病入络，血行瘀滞，而成瘀血胃痛。需要指出的是，临床所见之症不是单一的，往往复杂多变，相互兼杂，寒热错杂，虚实夹杂。

2 辩证用药

坚持两大原则，从肝从脾论治，从气从血着手，进而调理气机，和胃止痛。施以寒热平调，疏达气机的药物为大法。

2.1 肝之胃脘痛 足厥阴肝经夹胃两旁，故肝胃相关尤切。临床辨证施治遣方用药需从肝胃郁热，肝脾失调，肝胃不和以及肝阴不足四个方面着手:①肝胃不和型:表现胃脘胀满疼痛，多牵及胁肋，走窜不定，嗳气矢气频发，得嗳气矢气则痛胀减轻，或兼有腹部胀满不适，不思饮食，情绪抑郁，善太息，舌淡红，苔薄黄，脉弦。法当舒肝理气，和胃止痛。方选柴胡疏肝散加减(柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附、甘草)。胀痛甚可加用川楝子、元胡以加强理气止痛，元胡能活血祛瘀，故孕妇需慎用。嗳气频者加旋覆花、代赭石顺气降逆。②肝胃郁热型:表现胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数。法当疏肝泄热和胃。方选化肝煎加减(青皮、陈皮、丹皮、芍药、泽泻、贝母、山栀)，或酌以左金丸，辛开苦降，方中重用黄连苦以清热泻火，稍佐吴茱萸辛以散郁，郁散则火随之而泄。泛酸者加乌贼骨、煅牡蛎制酸止痛。③肝脾失调型:表现胸胁胀满窜痛，善太息，情志抑郁，或急躁易怒，食少，腹胀，肠鸣矢气，便溏不爽，或者腹痛欲便、泻后痛减，或者大便溏结不调，舌苔白，脉弦或缓。法当柔肝疏木，健脾和胃。方选四逆散(柴胡、芍药、枳实、炙甘草)或柴芍六君子汤(柴胡、芍药、党参、炒白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草、钩藤、生姜、大枣)或逍遥散(柴胡、芍药、当归、茯苓、白术、薄荷、煨姜)之属加减。 ④肝阴不足型:表现胃脘隐痛，伴有胁肋隐痛，绵绵不休，口燥咽干，饥而不欲食，心中烦热，或兼有头晕目眩，大便干结，舌红少津，脉细数。法当养阴柔肝，益胃生津。方选一贯煎(沙参、生地、枸杞、麦冬、川楝子、当归)和芍药甘草汤(芍药、甘草)加减，或益胃汤加减(沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖)。

2.2 脾之胃脘痛 脾气伤损，饮食入胃，胃可受纳但难于运化，遂饮食积滞停留中州，出现胃脘疼痛胀满不适以及兼有脾虚之象的症状，可分为虚实两端。临床辨证施治遣方用药需从湿浊中阻，脾虚不运着手:①湿浊中阻型:表现脘腹胀闷疼痛，口腻纳呆，泛恶欲吐，肢体困重，便溏不爽，偏于寒湿者口淡不渴，舌体淡胖，舌苔白滑或白腻，脉濡缓或沉细;偏于湿热者渴不多饮，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。法以和胃化湿为大法，辅以行气。方选陈平汤加减(陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、甘草、大枣、生姜)。偏于寒湿者可加以砂仁、白豆蔻等以增强散寒化湿之功;偏于湿热者加以竹茹、黄连、黄芩、公英、山栀等以增强清热化湿之功。②脾虚不运型:表现胃脘隐痛或胀满，尤以胀为主，得食痛缓，食后胀甚，按之觉舒，倦怠乏力，嗳气，纳少，食欲不振，舌淡苔薄白，脉弱或缓。法以健脾益气为大法，兼以升清降浊。方选六君子汤加减(党参、云苓、炒白术、炙甘草、陈皮、半夏)。虚象明显另合用黄芪加强益气之功;腹胀甚者，加砂仁、木香、枳实、枳壳、厚朴、大腹皮、仙人头理气消胀除满;兼有食滞者加炒麦芽、炒谷芽、焦三鲜、内金等消食导滞。久病亦可见于胃脘部空痛，得温则缓，伴见泛酸，畏寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉象沉细无力，或者脉见虚象。治宜温养中气为主。方选黄芪建中汤加减(黄芪、芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖)。畏寒明显可加用干姜、山奈、荜拨、白芷等温中行气，散寒止痛。

3 调治立法与预防调护

3.1 调治立法 叶天士在《临证指南医案◦凡例》中载:“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”。路广晁老师在临床调治胃脘痛立法上，遵循重视脾胃之性、气血和调、畅达情志三大原则:①脾胃之性:脾与胃生理上刚柔相济，升降协调。脾脏为阴土，性喜芳香刚燥而恶湿。然辛温芳香行气化湿之品，易于耗气伤阴，故需兼顾胃喜润恶燥之性，如采用行气之法多选佛手、香橼、绿萼梅、合欢皮等理气而不伤阴的药物。胃腑为阳土，宜柔润，选药多甘寒甘凉之品。此番药物大多滋腻，味甘壅中，碍气助湿，故对于湿胜中满者应当慎用。用药过程中颇注意用药分寸。②气血和调:气顺则血调，血调气亦顺。一方面从气的角度讲:胃脘痛责之胃气失和，气机不利，胃气郁滞，不通则通。胃归六腑，腑以通为用。常言“顺应者为通”，这与叶天士所谓“通字需究气血阴阳”一脉相承。寒热之邪犯胃，散寒清热以为通;湿邪中阻，化湿以为通;饮食停滞，消食化滞以为通;瘀血停内，活血化瘀以为通;中阳不足，温补以为通;阴液不足，养阴以为通。临证需谨察病机，唯善用“通”法，才不失根本。继以气机条达，血运流通。一方面从血的角度讲:王清任在《医林改错》中言:“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤...所伤者无非气血。”血贵流而忌壅滞。血瘀的形成，可因实可因虚。实邪如湿浊，痰饮，食积等，虚者如气虚，血虚，阴虚，阳虚皆可致瘀。久病入络成瘀。导师遣方用药过程中，对病情缠绵日久，气机不利，久病入络，见于胃脘隐痛或刺痛，痛有定处，食后加剧，入夜尤甚，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩有血瘀之象，强调宜化瘀通络、理气和胃，方选丹参饮和失笑散加减(丹参、檀香、砂仁、蒲黄、五灵脂)。倘有化燥伤阴者可选用郁金、玫瑰花、月季花等药物。屡获良效。③畅达情志:人有七情六欲，饱受病痛之苦，情志无不受其影响。导师临证颇重视畅达情志。嘱病人戒焦躁思怒，给予心理疏导，在方药中加入合欢皮、佛手、香附、生麦芽、百合等调畅气机，舒达情志的药物，往往会收到事半功倍的效果。

3.2 预防调护 强调“三分治，七分养。”饮食要有节制。人不可离水谷，而百味入体，胃乃首当其冲。故饮食需遵循定时，定量，宜洁，宜清淡，少食肥、甘、厚、腻、辛辣等食物，少饮酒及浓茶。导师每于临证之时，不厌其烦，谆谆告诫，务使患者注意，以便减少病症复发。

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